Схема основных этапов деятельности студента при курации и описании истории болезни инфекционного больного, страница 2

Внешний вид больного: лицо, выражение, одутловатость.

Кожа и видимые слизистые: окраска, пигментация, высыпания (характер, количество, локализация), зуд, рубцы, расчёсы, геморрагии, сосудистые звёздочки. Влажность и тургор кожи. Энантема.

Подкожно-жировая клетчатка: развитие, отёки (общие, местные).

Лимфатические узлы: локализация, размеры в сантиметрах, подвижность, консистенция, болезненность, миндалины зева, их величина, окраска, консистенция, налёты.

Костно-мышечная система: деформация, степень развития, болезненность при ощупывании, наличие судорог. Ногти. Состояние концевых фаланг пальцев рук и ног.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

НОС: характер дыхания, характер отделяемого.

ГОРТАНЬ: голос, охриплость, афония.

ГРУДНАЯ КЛЕТКА: форма, симметричность.

ДЫХАНИЕ: симметричность, глубина, ритм, частота дыхательных движений в минуту

ПЕРКУССИЯ: сравнительная и топографическая, верхние и нижние границы лёгких, подвижность нижнего края лёгких  (в сантиметрах) по задне-подмышечной линии.

АУСКУЛЬТАЦИЯ: характер дыхания, хрипы, крепитация, шум трения плевры, бронхофония.

СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Осмотр сосудов  в области сердца, верхушечный и сердечный толчок.

ПЕРКУССИЯ: границы относительной  тупости сердца: правая, верхняя, левая, конфигурация сердца.

АУСКУЛЬТАЦИЯ: сердца, сосудов, звучность тонов, наличие или отсутствие шумов, шум трения перикарда. Частота пульса на лучевых артериях, его наполнение и напряжение, величина, ритм, дефицит, дикротия,

Осмотр и пальпация сосудов ног. Кожные проявления изменений микроциркуляции. Артериальное давление.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Полость рта: язык (влажность, отёчность, налёт, окраска, трещины), состояние зубов, дёсны, мягкое и твёрдое нёбо, энантема, афты, слизистая глотки.

Живот: форма, симметричность, участие в акте дыхания, метеоризм, венозные коллатерали, асцит.

Поверхностная пальпация, болезненность, напряжение мышц, перитонеальные симптомы, опухолевидные образования, грыжи.

Пальпация кишечника: состояние отделов толстой кишки (в том числе слепой и сигмовидной), тонкого кишечника и желудка, болезненность, урчание, спазм, перистальтика, наличие геморроя.

ПЕЧЕНЬ:

ПЕРКУССИЯ: границы печени по Курлову, симптом  Ортнера.

ПАЛЬПАЦИЯ: увеличение в сантиметрах, край, консистенция, болезненность, поверхность печени.

ПАЛЬПАЦИЯ желчного пузыря: определение болезненных точек, Френикус-симптом.

ПАЛЬПАЦИЯ поджелудочной железы.

СЕЛЕЗЁНКА: перкуссия- определение поперечного и продольного размеров.

Пальпация – на спине и в положении на правом боку – форма края, консистенция, болезненность.

СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ

Диурез, цвет  мочи, боли в поясничной области, дизурия. Пальпация поясничной области, пальпация надлобковой области. Симптом  поколачивания. Перкуссия мочевого пузыря.   

ПОЛОВАЯ СИСТЕМА

Половая функция, менструальный цикл. Осмотр, пальпация мошонки, яичек, надлобковой области, выделения из половых органов.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

Состояние щитовидной железы: величина и консистенция, ширина глазных щелей, блеск глаз, экзофтальм.

НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКАЯ СФЕРА.

Сознание (ясное, спутанное, сопор, кома, бред, галлюцинации), интеллект, настроение. Повышение возбудимости (эйфория, чрезмерная говорливость, агрессивность, угнетение, вялость, апатия, сонливость, оглушенность). Головная боль (локализация, характер). Менингеальный синдром.

 Двигательная сфера. Чувствительная сфера. Черепно-мозговые нервы. Рефлексы: зрачковый, глоточный, коленный, ахиллов, брюшной. Патологические рефлексы. Дермографизм. Слух. Обоняние.

  6.  ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Предварительный диагноз формулируется на основе данных анамнеза и объективного клинического исследования, полученных в первый день курации.

Для обоснования диагноза используют наводящие, опорные и патогномоничные симптомы, учитывают их сочетание и последовательность развития. В затруднительных случаях следует высказаться в пользу более вероятной болезни. В этом разделе указываются нозологические формы, с которыми необходимо проводить дифференциальный  диагноз у данного больного.

  7.  ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

Куратор должен назначить исследования, которые могут подтвердить предполагаемый диагноз, исключить сходные болезни. Составляется необходимый для данного больного перечень предполагаемых  лабораторных, инструментальных, рентгенологических и других методов исследования. Анализ крови, морфологический биохимический, анализ мочи, копроскопия, бактериологические исследования крови, мочи, кала, желчи. Серологические реакции, внутрикожные пробы, исследование спинномозговой жидкости, ректороманоскопия, рентгеновское исследование грудной клетки и желудочно-кишечного тракта, ЭКГ и другие.[i]

  8.  РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И ДРУГИХ ВССПОМОГАТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ

В этом разделе истории болезни приводятся результаты лабораторных, инструментальных и других методов исследования, имеющие прямое или косвенное отношение к постановке диагноза. Полученные данные приводятся не только однократно, но и в динамике заболевания, что увеличивает их диагностическую ценность.

  9.  ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНОГО

Составляется для периода выраженных клинических проявлений болезни. Указывается подробно режим, диета, этиотропная и патогенетическая терапия.

Куратор подробно излагает и обосновывает терапию, применяемую в лечении данного заболевания и конкретно у курируемого больного.

10. ДНЕВНИК

Дневник отражает полностью течение болезни и предпринятые лечебные мероприятия. Делается аккуратная, систематическая запись всех субъективных и объективных данных, характеризующих состояние отдельных органов и систем организма. Обязательно должна быть отражена динамика заболевания, время исчезновения одних и появление других симптомов. В дневник также вносятся заключения специалистов и консультантов.

11.  ТЕМПЕРАТУРНЫЙ ЛИСТ

12.  ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Дифференциальный диагноз необходимо провести конкретно у данного больного, с учетом имеющихся ведущих синдромов болезни. Указываются нозологические формы, при которых они встречаются, а затем последовательно, симптомы этих болезней сопоставляются с клинической картиной у курируемого больного, учитываются также результаты лабораторных и других параклинических методов исследования.

13.  КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Формулируется нозологический диагноз с указанием клинической формы и тяжести течения болезни, осложнений и сопутствующих заболеваний.

Для обоснования диагноза наряду с данными эпидемиологического анамнеза, истории болезни, объективного исследования, учитываются результаты динамического наблюдения за больным, лабораторных и инструментальных методов.

14.  ЭПИКРИЗ

Эпикриз является краткой выпиской из истории болезни, отражающей основное содержание ее путем анализа выявленных субъективных и объективных данных у больного. А не механического перечисления их.

Все данные эпикриза должны соответствовать показателям, констатированным при изложении разделов истории болезни.

В эпикризе должны быть отражены следующие данные:

Больной (ая) Ф.И.О., возраст, поступил(а) в клинику (дата), на какой день болезни, с диагнозом (нозологический диагноз) и в каком состоянии. Жалобы при поступлении, краткий анамнез заболевания и особенности его течения. Клиническое и лабораторное обоснование диагноза: кратко излагаются основные проявления болезни, оценка тяжести, конкретные клинические особенности и основные лабораторные данные, подтверждающие диагноз. Назначенное лечение и его эффективность. Течение периода реконвалесценции. Исход болезни. Основание к выписке из стационара.

15.  ПРОГНОЗ БОЛЕЗНИ. ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ.

16.  ЛИТЕРАТУРА

В заключение приводится список литературы, использованной при написании академической истории болезни (учебные пособия, монографии, статьи из периодической печати).