Схема для составления истории болезни

                                                    История болезни.

1. Паспортная часть.
2. Жалобы больного (с  учетом патологии).
3. Анамнез болезни.
4. Анамнез жизни.
5. Объективный статус (по системам) пальпация, перкуссия, аускультация подробно.
6. Диагноз предварительный.
7. Лабораторные данные (полностью, заключение по анализу)
8. Инструментальные данные (характерное описание для данной патологии, заключение)

    *9.  Клинический диагноз (дифференциальный при заболеваниях, изученных в весенний  

            семестр) его обоснование, осложнения, сопутствующий диагноз.

   *10. Предоперационный период: 1 дневник

- необходимая предоперационная подготовка органов и систем (психологическая, общесоматическая, специальная), с учетом изученного материала фармакологии, (н-р: для подготовки сердечно-сосудистой системы «коргликон 0.06% - 0.5 мл», и т.п.), в зависимости от срочности выполнения операции. Непосредственная подготовка больного к операции,

    *11. Предоперационный эпикриз:

            1.  обоснование диагноза.

 2.  показания к операции (абсолютные, относительные), согласие больного на  

      операцию, степень операционного риска.

3.  план операции.     

4.  Вид обезболивания (степень анестезиологического риска с указанием  

     классификации, вид обезболивания ), премедикация (обоснование препаратов, 

     входящих в ее состав)

    *12. Дата, время проведения операции, номер операции.

- вид обезболивания, его обоснование с учетом изученных препаратов, фармакологии, материала общей хирургии.

- название операции,

     -   операционный доступ

     -   операционный прием,

     -   завершение операции (ушивание раны, характер дренирование).

    *13. Послеоперационный  период: 1 дневник,

- профилактика осложнений (при их наличии – лечение), лекарственная терапия, с учетом материала изученного ранее и фармакологии,

- лечение, с указанием препаратов (с учетом выполненной операции и сопутствующей патологии), учитывая фазы послеоперационного периода, его обоснование,

    *14. Эпикриз (краткое изложение содержимого истории болезни)

      15. Литература.

Р.S: - при написании истории болезни используются листы формата А4, в определенном порядке, листы скреплены, отсутствие перегибов, жирных пятен и им подобного - обязательно; на группу заводится одна пластмассовая папка на кольцах; истории болезни подаются в файлах.

- курация больных осуществляется во время занятий и на дежурствах,

- защита историй болезни согласно установленного срока,

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

Учреждение образования

«ГОМЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

КАФЕДРА ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ №2

Заведующий кафедрой хирургических болезней №2,

                       д.м.н., проф.: Дундаров Залимхан Анварбегович.

Преподаватель, ассистент кафедры:  Адамович Дмитрий Михайлович,

Куратор: Сидоров Сидор Сидорович, Л-333

УЧЕБНАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Больной : Иванов Иван Иванович , 1961 г,р,

Диагноз заключительный:

            основоной: Хроническая  язва 12 перстной кишки, осложненнаяперфорацией     осложнение: Разлитой серозно-фибринозный перитонит, реактивная фаза,

сопутствующий: Артериальная гипертензия II степени, риск II, Н₀.

Время курации: 12.05.07 – 19.05.07

Гомель   2008