Опыт лечения атрезии пищевода в Белоруском центре детской хирургии

Опыт лечения атрезии пищевода в ДХЦ г. Минска.

Более трехсот лет прошло с момента первого описания атрезии пищевода и ее наиболее часто встречаемого варианта—атрезии пищевода со свищем между дистальным сегментом пищевода и трахеей. Вплоть до 1939 г. порок считался абсолютно летальным. В 1941 году Haight & Towsley впервые успешно прооперировали ребенка с атрезией пищевода радикально, с ликвидацией трахео-пищеводного свища и первичным анастомозом пищевода. Данное вмешательство и сегодня является операцией выбора.

За 30 лет существования Белоруского центра детской хирургии результаты лечения в детей с атрезией пищевода в сжатом виде повторилитрехсотлетнюю историю изучения и лечения данной патологии.

 

Неоднократно предпринимались попытки классифицировать данный вид порока, но наибольшее распространение получила классификация по GROSS

 

Для Республики Беларусь характерна наиболее частая встечаемость именно третьего типа (по Баирову) или типа С по Gross варианта атрезии пищевода, что определяет хирургическую тактику. В подавляющем большинстве случаев диастаз между концами пищевода после перевязки и пересечения нижнего трахео-пищеводного свища позволяет выполнить прямой анастомоз «конец в конец», что является наиболее приемлемым.

 

Сложность коррекции данного порока и высокая летальность после попыток хирургического лечения  обуславливается не только проблеммами в техническом плане но и сопутствующим обычно тяжелым состоянием ребенка. Часто атрезию пищевода сопровождает гипотрофия 2-3 степени, недоношенность, внутриутробная хроническая гипоксия плода, аномалии предлежания, что вызывает дополнительную травматизацию в период родов. Кроме того часто наблюдается наличие более чем одного порока развития. Наиболее неблагоприятны т.н. WATER и WACTERL

         ассоциации.

	Частота встречаемости:  VATER -ассоциации -  26% VACTERL-ассоциации - 12,5%   (1990-2000гг.)

 

Нарабатывая опыт и определив и стандартизировав подход к диагностики и лечению данного вида порока за последние 7 лет удалось снизить летальность детей с атрезией пищевода до 14% (до 1985 года летальность составляла 100%, после 1985  года выживали единицы). На сегодняшний день статистика такова.

 

Исхолдя из опыта лечения атрезии пищевода ДХЦ г.Минска предлагает для территории республики Беларусь следующую тактику.

·  Диагноз атрезии пищевода должен быть поставлен в годильном зале, сразу же после родов. Для этого всем новорожденым необходимо выполлнять зондирование желудка. Постановку диагноза АП после первого кормления ребенка следует рассматривать как абсолютно недопустимое явление. Из-за частых технических погрешностей при введении контрастного вещества в проксимальный сегмент пищевода при рентгенологическом обследовании в роддомах, считаем целесообразным для рентгенологического подтверждения АП использовать в родовспомогательных учреждениях только рентгенконтрастный катетер, вводимый в пищевод до упругого сопротивления.

·  Новорожденые дети с установленным диагнозом АП должны не менее 6 часов адаптационного периода находится в родовспомогательном учреждении в условиях охранительного режима с профилактикой аспирационного синдрома (постоянный катетер в проксимальном сегменте пищевода для аспирации его, интубация трахеи, антибактериальная терапия)

·  Транспортировка ребенка в специализированный детский хирургический стационар должна проводится только в транспортном кювезе в сопровождении специально подготовленногомедперсонала.

·  В условиях детского хирургического стационара операция по поводу АП не должна проводитсья по экстренным показаниям. Эти дети оперируются в плановом порядке после предоперационной подготовки в отделении интенсивной терапии.

·  Операции у новорожденных детей выполняются только в операционных с соответствующим температурным режимом (температура воздуха  не ниже 26 градусов), при наличии соответствующего инструментария и шовного материала. Оперирующий хирург безусловно должен иметь опыт в хирургии новорожденных (оптимальный вариант – неонтологическая хирургическая бригада).

·  При АП типа С  всегда можно выполнить прямой анастомоз пищевода. При большом диастазе между сегментами пищевода, для удлиннения проксимального сигмента проводится циркулярная миотомия по Livaditis.

·  Изолированная АП типа А почти всегда сопровождается большим диастазом между сегментами, что предопределяет невозможностьпрямого анастомоза пищевода. Наш опыт свидетельствует об неэффективности попыток удлиннения сегментов путем бужирования по HOWARD. Мы вынуждены таким детям производить многоэтапное лечение, включающее первым этапом наложение гастростомы по Штамм-Кадеру и выведении шейной эзофагостомы. Маленьких размеров желудок при этом типе АП не всегда позволяет наложить гастростому, поэтому рекомендуем выполнение двойной эзофагостомии по Баирову. Оптимальным возрастом для последующего этапа плстики пищевода поперечно-ободочной кишкой, является возраст одного года. Обязательно проведение «бутафорских» или «мнимых» кормлений ребенка через рот в промежутке между первым и вторым этапами лечения, что позволяет не утратить глотательный рефлекс и вкусовые ощущения.

·  Основной этап — послеоперационное выхаживание. Добиться хороших результатов в хирургии новорожденных можно только при наличии специализированного отделения или палаты интенсивной терапии с необходимым оснащением и, самое главное, хорошо подготовленным медперсоналом.

·  Самым частым осложнением прямого анастомоза пищевода является рубцовый стеноз в зоне анастомоза. Методом выбора в лечения стеноза мы считаем балонную дилятацию.