Классификации и примеры формулировки диагнозов (Кардиология и эндокринология)

классификации и примеры формулировки диагнозов

КАРДИОЛОГИЯ

ИБС

1. Внезапная коронарная смерть (в присутствии свидетелей в течение 6 часов от момента возникновения первых проявлений)
2. Коронарный синдром Х - наличие типичной стенокардии, ангиографически интактные коронарные артерии и положительная проба с физической нагрузкой.
3. Стенокардия напряжения
1. Впервые возникшая стенокардия напряжения (до 1 месяца)
2. Стабильная стенокардия напряжения (или безболевая ишемии миокарда) (I ф. кл. – редкие приступы при максимальных усилиях, II ф. кл. – ходьба более 500 м или подъём по лестнице выше 1 этажа, III ф. кл. – ходьба 100-500 м или подъём на 1 этаж и менее, IV ф. кл. – приступы в покое или ходьба менее 100 м)
3. Прогрессирующая стенокардия (м.б. ранняя постинфарктная стенокардия -развитие приступов стенокардии покоя, либо незначительных физических нагрузок в первые 2 недели наблюдения, но не ранее, чем спустя 48 часов после ИМ)
4. Ангиоспастическая стенокардия
4. Инфаркт миокарда (Q-волновый и неQ-волновый; рецидивирующий в пределах месяца от первого и повторный более чем через 1 мес от первого; по локализации: передний, переднее-перегородочный, верхушечный, нижний, задний, циркулярный, правого желудочка)
5. Постинфарктный кардиосклероз (через 1 месяц от возникновения ИМ)
6. Нарушение ритма и проводимости. В случае фибрилляции предсердий различают: хроническую ФП - длительностью более 7 суток, персистирующую ФП - менее 7, но более 2 суток и пароксизмальную ФП - длительностью менее 2 суток; тахи-, нормо- и брадиформу.
7. Сердечная недостаточность
1. Стадии по Стражеско-Василенко-Лангу: I- симптомы при нагрузке, IIА – признаки застоя в одном из кругов кровообращения, IIБ – признаки застоя в обоих кругах кровообращения, III – дистрофия органов: кахексия, кардиальный фиброз печени.
2. Функциональный класс по NYHA: I - нет ограничений выполнения обычной нагрузки, но за 6 минут проходит менее 551 (400-550)м, II – лёгкое ограничение переносимости нагрузок в связи с одышкой, загрудинной болью, утомляемостью, за 6 минут проходит 301-425 м, III – выраженное ограничение физической активности, за 6 минут проходит 151-300 м, IV –  возникновение симптомов СН в покое за 6 минут проходит менее 150 м.

Острый коронарный синдром включает ИМ и нестабильную стенокардию (такой диагноз правомочен только в течение суток с момента возникновения клиники, за это время необходимо уточнить, что именно у больного).

ПРИМЕРЫ:

1. ИБС. Стабильная стенокардия напряжения III ф. кл.
2. ИБС. Острый коронарный синдром. Постинфарктный кардиосклероз. Желудочковая экстрасистолия. СН I стадия, III ф. кл. по NYHA.
3. ИБС. Пароксизмальная фибрилляция предсердий, тахиформа.  СН 0 стадии.
4. ИБС. Q-волновый передний рецидивирующий инфаркт миокарда от 16.03.05 и 23.03.05. Пароксизм фибрилляции желудочков и электроимпульсная терапия от 23.03.05. Состояние после ЧТКА ПМЖВ от 23.03.05. СН II А стадия, III ф. кл. по NYHA.
5. ИБС. Коронарный синдром Х. Стабильная стенокардия напряжения II ф. кл. Частая желудочковая экстрасистолия. 

Гипертоническая болезнь

1. По степени повышения АД (устанавливается в случае впервые диагностированной АГ и у пациентов, не получающих антигипертензивные препараты)

2. По стадии

I стадия – предполагает отсутствие изменений в органах – мишенях (сердце, почки, головной мозг, сетчатка, сосуды).

II стадия – предполагает наличие одного или нескольких изменений со стороны органов – мишеней:

·  гипертрофия левого желудочка (ЭКГ-, ЭхоКГ- или Rg-признаки)

·  ультразвуковые и рентгенологические признаки атеросклеротической бляшки или утолщение комплекса интима-медиа сонной артерии равное или более 0,9 мм

·  уровень креатинина 115-133 мкмоль/л у мужчин и  107-124 мкмоль/л у женщин

·  микроальбуминурия 30-300 мг/сут или отношение альбумин/креатинин в моче более или равно 2,5 мг/мкмоль для мужчин и 3,5 мг/мкмоль для женщин

III стадия – устанавливается при наличии одного или нескольких ассоциированных клинических состояний (АКС):

1)  цереброваскулярные заболевания:

·  ишемический инсульт

·  геморрагический инсульт

·  транзиторная ишемическая атака

2)  заболевания сердца:

·  инфаркт миокарда

·  стенокардия

·  коронарная реваскуляризация

·  застойная сердечная недостаточность

3)  заболевания почек:

·  диабетическая нефропатия (при наличии СД)

·  почечная недостаточность (креатинин более 133 мкмоль/л у мужчин и более 124 у женщин)

·  протеинурия более 300 мг/сут

4)  сосудистые заболевания:

·  расслаивающая аневризма аорты

·  симптоматическое поражение периферических артерий (выраженные стенозы)

5)  гипертоническая ретинопатия:

·  геморрагии и экссудаты

·  отек соска зрительного нерва

3. По степени риска

ФР – факторы риска, ПОМ – поражение органов-мишеней, АКС – ассоциированные клинические состояния, СД – сахарный диабет.

ФР: