Медицина \ Кардиология

Классификации и примеры формулировки диагнозов (Кардиология и эндокринология), страница 2

  • Мужчины старше 55 лет
  • Женщины старше 65 лет
  • Курение
  • Холестерин > 6,5 ммоль/л или повышение холестерина ЛПНП > 4,0 ммоль/л или снижение холестерина ЛПВП < 1,0 ммоль/л для мужчин и < 1,2 ммоль/л для женщин
  • Семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний (у женщин < 65 лет, у мужчин < 55 лет)
  • Абдоминальное ожирение (окружность талии более или равно 102 см у мужчин и 88 см у женщин
  • СРБ более или равен 1 мг/дл

ПРИМЕРЫ:

1.  Мужчина 60 лет, курит 30 лет, холестерин 8,5 ммоль/л, АД 160/100 мм. рт. ст., гипертрофия левого желудочка.

Диагноз: ГБ II стадии, степень 2. Риск 3. Дислипидемия. Гипертрофия левого желудочка.

2.  Женщина 58 лет, страдающая ожирением (ОТ=100 см), ведущая малоподвижный образ жизни, АД 165/90 мм. рт. ст. ПОМ не обнаружено.

Диагноз: ГБ I стадии, степень 2. Риск 2.

3.  Мужчина 52 лет, без выявленных факторов риска. Страдает стабильной стенокардией напряжения II ФК, АД 140/90 мм. рт. ст. ПОМ не обнаружено.

Диагноз: ГБ III стадии, степень 1. Риск 4. ИБС, стабильная стенокардия напряжения II ФК.

4.  Женщина 48 лет, страдает сахарным диабетом, тип 2, наблюдалось повышение АД до 170/100 мм.рт.ст. Принимает эналаприл 0,02 в сутки. АД 120/70 мм. рт. ст. ПОМ не обнаружено.

Диагноз: ГБ I стадии. Риск 4. Сахарный диабет тип 2.

Ревматизм

Фаза течения: активная, не активная. Если фаза активная, то указывают вариант течения и степень активности.

Степень активности (I – СОЭ менее 20 мм в час, II – СОЭ-20-40 мм в час и III – СОЭ более 40 мм в час)

Течение: острое (до 3 мес), подострое (3-6 мес), затяжное (6-12 мес), непрерывно рецидивирующее (более 1 года),.латентное (нет клиники в дебюте заболевания, проявления начинаются сразу с порока).

Поражения: ревмокардит (первичный, возвратный), порок, миокардитический кардиосклероз, полиартрит (каких суставов), хорея, подкожные узелки, кольцевидная эритема.

Степень функциональной недостаточности при поражении суставов I-ограничение работоспособности, II – утрата трудоспособности, III – нарушение самообслуживания.

Стадия и ф. кл. (по NYHA) сердечной недостаточности.

ПРИМЕРЫ:

  1. Д/з Ревматизм.  Непрерывно рецидивирующее течение. I степень активности. Сложный митральный порок с преобладанием стеноза. Хроническая фибрилляция предсердий. СН II Б стадия, IV  ф.кл. по NYHA.
  2. Д/з Ревматизм. Неактивная фаза. Сложный аортальный порок с преобладанием стеноза устья аорты. СН I стадия, II ф.кл. по NYHA.
  3. Д/з Ревматизм. Острое течение. Активность III степени. Артрит левого голеностопного и коленных суставов. Функциональная недостаточность II степени. Первичный ревмокардит. AV-блокада I степени. Желудочковая экстрасистолия. СН 0 стадия, I ф.кл. по NYHA.

Инфекционный эндокардит

  1. По этиологии: возбудитель (бактерия, вирус, грибы) или с не уточнённым возбудителем.
  2. Формы: первичный - неизмененные клапаны; вторичный - предшествующая патология клапанов или сосудов; ИЭ нозокомиальный и наркоманов; протезированного клапана (ранний – до 2 месяцев после операции, поздний – более 2 месяцев после операции).
  3. По течению:  острый - до 2 месяцев (высоковирулентный возбудитель, выраженные септические проявления, гнойные отсевы); подострый - более 2 месяцев (маловирулентный возбудитель, недостаточная терапия острого ИЭ); излеченный.
  4. По локализации: какой клапан, сосуд или область эндокарда вовлечены в процесс.
  5. Осложнение: порок сердца, абсцессы миокарда и др. органов, миокардит, перикардит, ИТШ, гломерулонефрит, тубулоинтерстициальный нефрит, менингит, геморрагический васкулит, эмболии и инфаркты органов, органная недостаточность.

ПРИМЕРЫ:

  1. Инфекционный эндокардит, с не уточнённым возбудителем, первичный, подострый, с локализацией на аортальном клапане и развитием недостаточности полулунных клапанов аорты. СН IIА стадии, IV ф. кл. по NYHA. Гломерулонефрит без нарушения азотовыделительной функции почек.
  2. Стафилококковый инфекционный эндокардит, острый, первичный, с локализацией на митральном клапане и развитием его недостаточности. СН IIБ стадии, IV ф. кл. по NYHA. Абсцесс селезёнки. Острый менингит.
  3. Излеченный первичный стрептококковый инфекционный эндокардит на аортальном клапане. Недостаточность полулунных клапанов аорты. СН IIА стадии, II ф. кл. по NYHA.
  4. Состояние после протезирования митрального клапана от 1999 года по поводу инфекционного эндокардита с не уточнённым возбудителем. СН I стадии, I ф. кл. по NYHA.
  5. Инфекционный эндокардит, вторичный, с не уточнённым возбудителем, подострый, с локализацией на аортальном клапане и развитием недостаточности полулунных клапанов аорты. СН IIБ стадии, IV ф. кл. по NYHA. Соп.: Ревматизм. Сложный аортальный порок с преобладанием недостаточности.
  6. Инфекционный эндокардит наркомана, энтерококковый, подострый, с локализацией на трехстворчатом клапане и развитием его недостаточности. Двухсторонняя септическая пневмония средней доли правого и нижней доли левого лёгкого. ДН II степень. СН IIА стадии (правожелудочковая), IV ф. кл. по NYHA.

Нейроциркуляторная дистония

  1. По этиологии: психогенная (невротическая), инфекционно-токсическая, дисгормональная, вследствие физического перенапряжения, смешанная, наследственно-конституциональная, от воздействия физических и профессиональных факторов.
  2. По преимущественным проявлениям: гипотензивная, кардиальная и смешанная форма.
  3. По синдромам: кардиалгический, тахикардиальный, гиперкинетический, астенический, фобический, ипохондрический, депрессивный, тревожный, астено-невротический, вегето-сосудистой дистонии, респираторных расстройств, миокардиодистрофии.
  4. По степени тяжести: легкая (Болевой и тахикардиальный синдромы выражены умеренно (до 100 уд. в мин.), возникают лишь в связи со значительными психоэмоциональными и физическими нагрузками. Сосудистые кризы отсутствуют. Необходимости в лекарственной терапии обычно нет. Трудоспособность сохранена), средняя (Сердечный болевой приступ отличается стойкостью. Тахикардия возникает спонтанно, достигая 110-120 уд. в мин. Возможны сосудистые кризы. Применяется лекарственная терапия. Трудоспособность снижена или временно утрачена.), тяжелая (Болевой синдром отличается упорством. Тахикардия достигает 130-150 уд. в мин. Выражены дыхательные расстройства. Часты вегетативно - сосудистые кризы. Нередко психическая депрессия. Медикаментозная терапия необходима в условиях стационара. Трудоспособность резко снижена и временно утрачена.).
  5. По осложнению (вегетативный криз или синдром панических атак).
Скачать файл