Приложение к методической разработке для преподавателя для проведения практических занятий на тему "Диагностика и лечение хронической сердечной недостаточности" (Деловая игра)

ГОУ ВПО МЗ РФ «Красноярская Государственная медицинская академия»

Кафедра внутренних болезней № 2

Зав. кафедрой внутренних болезней № 2

Профессор Ю. А. Терещенко.

“______”_______________2004 г.

Приложение к методической разработке для преподавателя для проведения

практических занятий со студентами

vi курса лечебного факультета

«Диагностика и лечение хронической сердечной недостаточности»

Деловая игра

Составил доц. Штегман О.А.

Красноярск 2004

Действующие лица:

1.  – Участковый терапевт

2.  – 1-й врач скорой помощи

3.  – 2-й врач скорой помощи

4.  – Врач отделения реанимации

5.  – Врач отделения кардиологии

6.  – Врач санатория

7.  – Эксперт (может быть несколько)

8.  – В роли больного – преподаватель

Вводная информация:

К участковому врачу обращается больной М. 58 лет. Около 10 лет страдает подъёмами АД до 200/110 мм рт.ст. 2 года назад перенёс инфаркт. После этого болей не чувствовал, отмечал некоторую утомляемость, периодически принимал коринфар в связи с подъёмами АД. Последние 2-3 месяца появилась одышка при подъёме на 3-й этаж. При осмотре из объективных находок только расширение сердца влево на 1 см, приглушение тонов. Уровень АД – 160/95 мм рт. ст.

Вопросы для Участкового терапевта:

1.  Установите диагноз.

2.  Определите план обследования и лечения.

3.  Когда будет повторный визит?

Ответы:

1.  ИБС. Постинфарктный кардиосклероз. СН I стадии, II ф.к. NYHA. Соп.: Гипертоническая болезнь II степень, III стадия, риск IV степени.

2.  План обследования: ЭКГ (выявление патологических зубцов Q), Рентгенография грудной клетки (выявление кардиомегалии, признаков застоя, исключение лёгочной патологии), общий анализ крови (уровень гемоглобина), общий анализ мочи (уровень протеинурии, признаки заболевания почек), калий, глюкоза, креатинин, общий холестерин, ХС ЛПНП, ХС ЛПВП, триглицериды.

План лечения: образование больного, диета, режим двигательных нагрузок, ингибитор АПФ, антиагрегант, бета-блокатор начиная с низких доз, статин.

3.  Через 3-5 дней. Интерпретация полученных данных, оценка переносимости терапии.

Ситуация:

На фоне амбулаторной терапии самочувствие улучшилось. Отказался от большинства препаратов. Принимал только метапролол по 0,0125 2 раза в день. После стресса появились тяжесть в затылке, нарастающая одышка. Не мог лежать в постели. Вызвал «скорую». При осмотре: цианоз губ, ортопноэ, ЧДД – 35 в минуту. В нижних отделах лёгких – обилие влажных мелкопузырчатых хрипов. Тоны сердца ритмичные с ЧСС – 110 в минуту. АД – 210/130 мм рт. ст.

Вопросы для1-го врача скорой помощи:

1.  Что произошло с больным?

2.  С чем связано развившееся состояние?

3.  Окажите неотложную помощь.

Ответы:

1.  Отёк лёгких.

2.  С гипертоническим кризом.

3.  В/в введение: р-р морфина 1% 0,5 мл внутривенно, р-р лазикса 1% 8 мл внутривенно, р-р эналаприлата 0,125% 1 мл внутривенно в течение 5 мин, р-р перлинганита 0,1% 10 мл внутривенно капельно на 200 мл физ. р-ра.

Вопросы для Участкового терапевта (активное посещение на дому):

1.  С чего начать визит?

2.  Как изменится диагноз после перенесённого состояния?

3.  Как изменится лечебная тактика?

Ответы:

1.  С образования больного.

2.  ИБС. Постинфарктный кардиосклероз. СН I стадии, II ф.к. NYHA. Отёк лёгких от (дата) Соп.: Гипертоническая болезнь III стадия, риск IV степени. Гипертонический криз от (дата).

3.  Увеличится доза ИАПФ. Продолжится наращивание дозы бета-блокатора.

Ситуация:

На фоне амбулаторной терапии самочувствие улучшилось. Одышка исчезла полностью. АД нормализовалось. Однако 2 недели назад вновь возникла одышка при ходьбе, которая стала постепенно прогрессировать. Больной прекратил приём бета-блокаторов, т.к. считал, что эти препараты способны ухудшать сердечную деятельность. Но одышка продолжала нарастать. Вызвал «скорую» в связи с удушьем в покое. При осмотре: цианоз губ, ортопноэ, ЧДД – 33 в минуту. В нижних отделах лёгких – обилие влажных мелкопузырчатых хрипов. Тоны сердца аритмичные с ЧСС – 160 в минуту, пульс – 103 в минуту АД – 110/90 мм рт. ст. Увеличенная и болезненная печень. Отёки ног до колен.

Вопросы для 2-го врача скорой помощи:

1.  Что произошло с больным?

2.  С чем связано развившееся состояние?

3.  Окажите неотложную помощь.

Ответы:

1.  Отёк лёгких.

2.  Вероятно имеет место тахиформа фибрилляции предсердий.

3.  Лечение: р-р морфина 1% 0,5 мл внутривенно, р-р лазикса 1% 8 мл внутривенно, р-р эналаприлата 0,125% 0,5 мл внутривенно в течение 5 мин, р-р перлинганита 0,1% 10 мл внутривенно капельно на 200 мл физ. р-ра, р-р дигоксина 0,025% 1 мл в/в струйно, возможно введение и других блокаторов AV-проведения. Госпитализация.

Вопросы для врача отделения реанимации:

1.  Диагноз.

2.  За чем наблюдать?

3.  План обследования?

4.  План лечения?

1.  Постинфарктный кардиосклероз. Хроническая фибрилляция предсердий, тахи-форма. СН IIБ стадии, IV ф.к. NYHA. Отёк лёгких от (дата) Соп.: Гипертоническая болезнь III стадия, риск IV степени.

2.  За уровнем АД, ЦВД, ЧСС, ЧД, диурезом.

3.  ЭКГ (подтвердить фибрилляцию предсердий, исключить ОИМ), Рентгенография грудной клетки (выявление кардиомегалии, признаков застоя), общий анализ крови, общий анализ мочи, калий, глюкоза, креатинин, билирубин, общий холестерин, ХС ЛПНП, ХС ЛПВП, триглицериды, МНО.

4.  План лечения: образование больного, диета, режим двигательных нагрузок, дигоксин, лазикс по диурезу, внутривенное введение солей калия и магния (компенсация потерь), ингибитор АПФ, антиагрегант, статин, малые дозы бета-блокаторов (при купировании отёка лёгких), клексан 1 мг/кг каждые 12 ч (или фраксипарин, фрагмин), варфарин 0,005 в сутки.

Вопросы для врача отделения кардиологии

1.  Что необходимо дообследовать, за чем следить?

2.  Тактика лечения.

Ответы:

1.  ЭхоКГ (тромбы, размеры полостей, выраженность клапанной регургитации, ФВ), следить за уровнем калия, креатинина, МНО, диурезом, массой тела.

2.  Отменить прямой коагулянт, перевести на таблетированные препараты, подключить верошпирон в малых дозах. Наращивать дозу ингибиторов АПФ. Если нет противопоказаний для восстановления ритма (левое предсердие больше 5 см, тромбы в полостях) начать насыщение кордароном или подключить соталол. Через 3 недели гипокоагуляции произвести попытку восстановления ритма (кардиоверсия или хинидин). При наличии противопоказаний к восстановлению наращивать дозу бета-блокаторов под контролем переносимости.

Ситуация:

У больного поддерживается синусовый ритм, нет отёков, нормальное АД, одышка появляется только при выраженной нагрузке. Он направлен в санаторий для санаторно-курортного лечения.

Вопросы для врача санатория:

1.  Показаны ли физические нагрузки?

2.  За чем следить?

3.  Стали возникать боли в грудной клетке при подъёме выше 2-го этажа. Что делать?

Ответы:

1.  Да.

2.  За массой тела, АД, ритмом.

3.  Подключить пролонгированные нитраты, направить в стационар для проведения диагностической коронарографии с целью определения возможностей проведения реваскуляризирующих вмешательств.

Вопросы для эксперта(ов):

1.  Были ли совершены ошибки, если да, то кем из врачей?

2.  Как быть если у больного появился кашель на приём ингибитора АПФ?

3.  Когда можно отменить антикоагулянт после восстановления синусового ритма?

Ответы:

1.  –

2.  Перевести на антагонисты АТI рецепторов ангеотензина II.

3.  Через 1 месяц.

Далее преподаватель оценивает каждого участника деловой игры, указывая на ошибки в ведении больного.