Дополнение к методическому пособию для аудиторной работы по теме: "Лечение хронической сердечной недостаточности, связанной с систолической дисфукнкцией левого желудочка (фракция выброса менее 40-50%) по данным рекомендации Европейского общества кардиологов (2001) и ВНОК (2003)"

Дополнение к методическому пособию

для аудиторной работы студентов 4-го курса по теме:

«Лечение  хронической сердечной недостаточности, связанной с систолической дисфукнкцией левого желудочка (фракция выброса менее 40-50%) по данным рекомендации Европейского общества кардиологов (2001) и ВНОК (2003)».

Составитель: к.м.н., асс. Пелиновская Л.И.

2004 год.

1.  Ингибиторы антотензинпревращающего фермента (ИАПФ) – препараты первого ряда для лечения больных с систолической дисфункцией левого желудочка вне зависимости от наличия или выраженности клинический проявлений.

Дозы ингибиторов АПФ следует постепенно повышать до таких, какие оказались эффективными в крупных контролируемых исследованиях:

·  Каптоприл- 25-50 мг*3 раза

·  Эналаприл – 10-20мг*2 раза

·  Периндоприл – 4-8 мг* 1 раз

В таких дозах ИАПФ увеличивают продолжительность жизни больных с ХСН, но не обязательно улучшают симптоматику. При непереносимости ИАПФ (кашель, азотемия) при ХСН II-IV функц. класса назначаются блокаторы АТ₁ – ангиотензиновых рецепторов (лосартан, ирбесартан, валсартан).

2.  Диуретики показаны всем больным в качестве симптомной терапии у больных с задержкой жидкости, которая проявляется застоем в легких или периферическими отеками. Петлевые или тиазидовые диуретики в лечении застоя в подобранных дозах назначаются ежедневно. Калийсберигающие диуретики назначаются  лишь при гипокалиемии, которая сохраняется, несмотря на применение ингибиторов АПФ.

3.  Блокаторы бета-адренорецепторов рекомендуются всем стабильным больным с ХСН II-IV ФК, которые получают стандартную терапию, включающую ингибиторы АПФ и диуретики. В настоящее время для лечения ХСН следует использовать лишь бисопролол, карведилол и метопролол. Начинать лечение надо с 1/8 среднетерапевтической дозы с медленным  (1 раз в 2-4 недели) титрованием дозы.

4.  Сердечные гликозиды показаны больным с ХСН и мерцательной аритмией в дозе до 0,375 мг/сут. (препарат I линии). Комбинация дигоксина и β-адреноблокаторов лучше контролирует частоту желудочкового ритма, чем эти препараты назначаемые по отдельности.

У больных с синусовым ритмом и низкой сократимостью миокарда применение сердечных гликозидов оправдано, когда клинические проявления ХСН сохраняются, несмотря на терапию ИАПФ + диуретики (препараты IV линии).

Доза дигоксина при синусовом ритме – до 0,25 мг/сутки, а у лиц старше 70 лет – до 0,125 мг/сутки.

     5.  Блокаторы альдостероновых рецепторов (в частности спиронолактон в дозе 0,025 мг/сут.) рекомендуется назначать больным с ХСН II-IV ФК для улучшения выживаемости и снижения потребности в госпитализации.

Помните:

-  Антиаритмические препараты за исключением β-блокаторов и амиодарона не используются для лечения нарушения ритма у больных с ХСН.

-  Применение блокаторов α-адренорецепторов (доксазозин) и

                    антагонистов кальция не оправдано за исключением амлодипина и фелодипина, которые могут быть полезны для лечения сопутствующих АГ или стенокардии.

-  Оксигенотерапия при лечении ХСН не используется за исключением больных с легочным сердцем.

-  Нитраты могут назначаться при ХСН лишь при наличии доказанной ИБС и стенокардии, которая проходит именно от нитропрепаратов. Во всех остальных случаях нитраты при ХСН не показаны.