Сердечная недостаточность. Повреждение миокарда, дисбаланс вазоконстрикторных и вазодилалаторных нейрогуморальных систем

СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Развитие ХСН вне зависимости от этиологииповреждения происходит по единым патофизиологическим законам. ХСН-сложный симптомокомплекс-осложнение того или иного заболевания ССС и одновременно может рассматриваться как самостоятельная нозологическая форма.

Повреждение миокарда,  дисбаланс вазоконстрикторных и вазодилалаторных нейрогуморальных систем----------------ухудшение способности С к наполнению и/или опорожнению----------неадекватная перфузия тканей в покое или при нагрузке, задержка жидкости--------------клинические симптомы СН : одышка, утомляемость, снижение физической активности, отеки и пр.

Критерии для диагностики ХСН

1. Симптомы (жалобы): одышка-удушье,  быстрая утомляемость, сердцебиение, кашель, ортопноэ.

2. Клинические признаки:застой в легких, периферические отеки, тахикардия (более 90-100 уд/мин), набухшие яремные вены, гепатомегалия, ритм галопа, кардиомегалия.

3. Объективные признаки дисфункции сердца: ЭКГ, РН, систолическая дисфункция (снижение сократимости), диастолическая дисфункция (допплер-ЭхоКГ,  повышение давления заполнения левого желудочка), гиперреактивность натрийуретического пептида?.

Расчет клиренса креатинина (уровнение Кокрофта-Гаулта)

КК= (140-возраст)х масса (кг)/ креатинин плазмы (мкмоль/л).

ЭхоКГ

1.ФВВЛЖ (норма > 50%)-отражает ССМ: снижение отражает систолическую дисфункцию, нормальное значение не исключает наличие СН.

2.Диастолическая  ФЛЖ (оценка ТМДП и скорости движения митрального кольца): Е/А-соотношение скоростей раннего диастолического наполнения и наполнения в систолу предсердий.

3. Чрезпищеводная ЭхоКГ: (дополнительный метод)

4. Стресс-ЭхоКГ: (дополнительный метод для уточнения ишемической и неишемической этиологии СН)

5. МРТ (дополнительный)

6. Радиоизотопные методы  (РИА)-дополнительный.

7. Нагрузочные тесты. Тест 6-минутной ходьбы.

8. рентгенография: кардиомегалия, венозный застой в легких.

9. Уровень натрийуретических пептидов. Норма НУП-0,5-30 pg/ml/. Определение МНУП (BNP) и его предшественников-первый диагностический шаг при подозрении на СН (повышение МНУП .100 pg/ml/. ).

10. Шкалы оценки клинического состояния (ШОКС)

11. Инвазивные методы. 9КАГ, ВГ. Эндомиокардиальная биопсия миокарда.

Немедикаментозное лечение ХСН

1 Ограничение поваренной соли:

IФК-не употреблять соленого (до 3 г соли)

IIФК-не досаливать пищу (до 1,5 г соли)

III ФК –без соли (менее 1 г соли)

2. Ограничение жидкости .(оптимально-не менее 1.5 л и не более 2 л. При отечном синдроме-ограничение.

3.ИМТ не более 25 кг/м2

4. нутритивная поддержка при дефиците массы тела.

5. режим физической нагрузки

6. Психологическая реабилитация.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ХСН

I. Основные препараты: А

1.иАПФ-показаны всем больным, независимо от стадии, ФК, этиологии, типа декомпенсации

2.БАБ- нейрогормональные регуляторы. Применяемые «скерху» (дополнительно к иАПФ).

3. Ант. Альдостерона- у больных с выраженной ХСН , вместе с иАПФ и БАБ

4. Диуретики- всем больным при наличии клинических симптомов, при избыточной задержке натрия и воды пр

5. Гликозиды- в малых дозах и с осторожностью при синусовом ритме и препарат выюора при МА.

6. АРА- кандесартан, может использоваться наравне с иАПФ и заменять его

II. Дополнительные: В

1. Статины

2. Антикоагулянты (при МА)

III . Вспомогательные С

1.ПВД- только при сопутствующей стенокардии.( комбинация изосорбида динитрана с гидралазином (апрессином) может быть альтернативой при непереносимости иАПФ и АРА

2. БМКК-длительно действующие дигидропиридины при упорной стенокардии и стойкой АГ