Стратегия при остром деструктивном панкреатите

УДК 616.37-002-036.11-08-035

СТРАТЕГИЯ ПРИ ОСТРОМ ДЕСТРУКТИВНОМ ПАНКРЕАТИТЕ

В. С. Тарасенко, Д. Б. Демин,

В. Л. Аверкиев, А. В. Шефер, В. Л. Перепелицин

Оренбургская государственная медицинская академия,

Муниципальная 1-я городская больница СМП № 1, Оренбург,

Институт иммунологии МЗ РФ, Москва

Актуальность проблемы лечения острого панкреатита (ОП), особенно его деструктивных форм, связана со значительным возрастанием количества больных и стабильно высокой летальностью, обусловленной панкреатогенным шоком, полиорганной недостаточностью, гнойно-некротическими осложнениями на фоне вторичного иммунодефицита. Общие принципы лечения диктуют необходимость проведения комплексного лечения с применением современных методов секретоблокирующей и антибактериальной терапии, иммунокоррекции возникающего вторичного иммунодефицита, малоинвазивных хирургических вмешательств.

Материал и методы: в клинике госпитальной хирургии на базе 1-й городской больницы скорой медицинской помощи г. Оренбурга с 1985 по 2003 год лечилось 1339 больных с диагнозом ОП, подтвержденным клинико-лабороторными, инструментальными (УЗИ, лапароскопия) данными.

Комплексная консервативная терапия, проведенная у этих больных, увенчалась успехом у 971 (72,5%), 368 больных (27,5%) были оперированы.

С 1996 года осуществлялось применение сандостатина в дозе 50–100 мкг в/в и п/к 3 раза в сутки 5–7 дней у 58 больных при тяжелых формах острого панкреатита. Положительные результаты отмечены у 50% (29 больных) и только при раннем назначении.

У 50 больных в базисную терапию был включен споробактерин по одной дозе три раза в сутки в течение 21 дня. Лечение пробиотиками было продиктовано исходно выраженным дисбактериозом 3–4-й степени выявленным у 66,7% больных. Включение пробиотика позволило у большинства больных приостановить прогрессирование процесса, уменьшив на 42,9% переход его в деструктивные формы, снизив на 40% количество открытых (хирургических) методов лечения и сократив среднюю продолжительность пребывания в стационаре на 39,1%.

В случае прогрессирования кпиники ОП у 48 больных выполнены лапароскопические исследования. Отечный панкреатит выявлен у 21 больного (I группа), ОДП у 27 больных (II группа). При ОДП лапароскопически выполнялись холецистостомия, дренирование круглой связки печени, брюшной полости, сальниковой сумки с установкой дренажно-промывной системы для проведения проточного лаважа ее антисептиками. В I группе прогрессирования процесса не наблюдалось, осложнений не было, открытые вмешательства не выполнялись, все больные выздоровели. Средний койко-день составил 16,0±1,2 дня. В II группе лапаротомия выполнена у 12 пациентов (44,4%). Показаниями к операции сразу после лапароскопии у 5 больных явилась техническая невозможность выполнения лапароскопического пособия. В отсроченном периоде лапаротомия выполнена у 7 больных в связи с развитием гнойных осложнений. В этой группе больных умерли 4 человека (14,8%), у всех была произведена лапаротомия после предварительного лапароскопического дренирования. В первые сутки после операции умерли – 1 больной (в фазе панкреатогенной токсемии), 3 – в фазе гнойных осложнений. Послеоперационный койко-день выживших составил 32,7±2,4.

Открытым способом оперировано 320 человек. Умерло 82 (25,6%) больных, из них 50 (60,9% от умерших) – до развития фазы гнойных осложнений. Непосредственными причинами летального исхода явились комбинация развившейся острых сердечно-сосудистой и печеночно-почечной недостаточности, респираторного дистресс-синдрома, панкреатогенной токсемии, тромбоэмболии легочной артерии. У 32 (31,7%) больных, умерших в III период течения заболевания, летальные исходы обусловлены гнойно-септическими процессами, дигестивными свищами, аррозивными и гастро-дуоденальными кровотечениями.

С учетом развития в послеоперационном периоде вторичного иммунодефицита 23 пациентам с первого дня после операции проведена иммунокорригирующая терапия полиоксидонием, включенным в базисное лечение. При этом отмечалось снижение летальности у этих больных с 42,8 до 23,1% среднего и койко-дня с 45,3±3,9 до 37,8±3,9 и количества осложнений с 75 до 43,9%.

Выводы: У больных острым панкреатитом в комплексе лечебных мероприятий целесообразны включение живых бактериальных препаратов, проведение иммунокорригирующей терапии вторичного иммунодефицита, широкого внедрения лапароскопического дренирования сальниковой сумки при деструкции поджелудочной железы.