Повреждения конечностей, их лечение на этапах медицинской эвакуации

ЛЕКЦИЯ 9

 ПОВРЕЖДЕНИЯ КОНЕЧНОСТЕЙ, ИХ ЛЕЧЕНИЕ

НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ.

 Повреждения конечностей отличаются не только большим многообразием, высокой частотой, но и нередко необычностью. Вот один из многочисленных примеров: «В феврале 1942 года в один из медсанбатов был доставлен рядовой Николай Быстриков с исключительно редким ранением: у него было переломлено бедро, а из правой руки у самого плеча торчала мина. Когда его обнаружили санитары, то увидели, что рядом с ним лежала граната. Понимая, что он создает опасность для окружающих, солдат хотел подорвать себя, но ему не хватило сил выдернуть кольцо. Никогда еще санитарам не приходилось нести такого опасного раненого. В любую секунду мог раздаться взрыв. Но не о себе думали они в тот момент, а о том, как доставить раненого в медсанбат. Когда дежурному хирургу доложили о необычном раненом, он не принял этого сообщения всерьез. Но, войдя в приемную, он остолбенел: металлическое тело мины зловеще выглядывало из-под плеча, а сверху торчали острые крылья стабилизатора. Прием такого больного не предусмотрен никакими инструкциями. Саперов поблизости не оказалось. «Надо оперировать», - решил ведущий хирург медсанбата Иван Михайлович Колодкин. Позвали врача и медицинских сестер. Объяснили ситуацию. Да ее, собственно, и объяснять не требовалось. Военные люди хорошо понимали меру опасности. Но никто не отказался выполнить свои обязанности. Рядом с хирургом военврачом З-го ранга Пехманом встала его жена - тоже хирург Клавдия Васильевна Мамаева, инструменты подавала сестра Нина Зверькова. Обезболив руку, хирург осторожно расширил входное и выходное отверстия раны, извлек мину и передал ее комиссару Мордвинову. А тот, словно ребенка, вынес опасный груз за пределы медсанбата. Операция продолжалась: поврежден сосудисто-нервный пучок, рука холодная, пульс не прощупывается. Руку пришлось ампутировать».

 За аналогичную операцию в мирное время полковник медслужбы Воробьев Ю.А. был награжден орденом Боевого Красного Знамени.

 Приведенный пример свидетельствует не только о профессиональном мастерстве военных хирургов в годы Великой Отечественной войны, но и об их беспредельном мужестве, граничащем с подвигом. Именно благодаря их героическому труду удалось возвратить в строй свыше 72% раненых. А среди них наибольший процент составили раненые в конечности.

 Так, во время Великой Отечественной войны они составили от 60 до 85% всех ранений (С.С.Гирголав). В среднем это около 75% от общего числа санитарных потерь (А.Н.Беркутов). Если принять общее количество огнестрельных переломов длинных трубчатых костей за 100%, то частота огнестрельных переломов костей распределяется следующим образом:

 Возможность применения ракетно-ядерного оружия, естественно, существенным образом сказывается на структуре санитарных потерь в целом и в структуре повреждений конечности в частности. Имеется в виду относительное увеличение числа закрытых переломов, а также возникновение так называемых комбинированных поражений (лучевое поражение + перелом, ожог + перелом).

 В современных локальных войнах огнестрельные ранения конечностей отмечались в 50-69% случаев при преимущественном поражении нижних конечностей осколками снарядов, мин, ручных, гранат. Среди всех ранений конечностей в одной трети случаев наблюдаются ранения суставов. И все-таки наибольшую трудность составит лечение именно огнестрельных переломов.

 Продолжающееся совершенствование огнестрельного оружия привело к появлению пуль, отличающихся весьма высокими скоростями, т.е. более 700 м/сек. Основоположником современных представлений о механизме огнестрельных ранений считается по праву Н.И. Пирогов. Он писал: «Мы убеждаемся, что оно всегда равняется произведению их массы и скорости». А, следовательно, наибольшей разрушительной способностью. В связи с этим нелишним будет напомнить, что эффект физического воздействия зависит: F=mV2/2. Живая сила снаряда может быть колоссальной. Так, осколок снаряда весом в 10 г идущий со скоростью 1000 м/сек, производит работу, которой достаточно для подъема 500 кг на 1 метр в секунду. Не удивительно поэтому, что осколок весом в несколько дециграммов способен вдребезги разбить диафиз бедра. При этом наибольшее значение имеет скорость при ударе, а также степень амортизации.

 Понятно, что наивысшее сопротивление живой силе пули или осколка оказывает компактная кость. Она же часто бывает и главным амортизатором живой силы снаряда, подвергаясь при этом тяжелейшим разрушениям. Это было отмечено еще в балканскую войну 1877-1878 г.г. А. Бобровым, который в своей диссертации «О механизме переломов трубчатых костей от действия пули и лечение огнестрельных переломов конечностей без повреждения суставов» в 1880 году писал: «С улучшением оружия свойство самой раны скорее ухудшилось... большинство переломов бывает с таким раздроблением кости, которое режде встречалось нечасто». Об этом еще за 100 лет до него в 1794 году хирург Гунтер, имя которого вам известно из анатомии, писал, что «самое искусство поражать человека делает больше успехов, чем искусство его лечить».

 По данным американских авторов Джонса и Риха (1968 г.), ранения конечностей во время войны во Вьетнаме встречались в 63-66,5%. Говоря об особенностях современных ранений, следует отметить, что они, причиненные оружием с высокой скоростью полета пули, особенно разрушительны: их отличает небольшое входное отверстие и весьма значительное поражение тканей на месте выхода пули, достигающее размеров 6 х 8 см.

 Наибольшие повреждения обнаруживаются в средней части раневого канала и в области выходного отверстия с наличием обширных гематом и карманов. Гематомы распространяются по межфасциальным промежуткам. Для ранений пулей калибра 5,68 мм характерны множественные многооскольчатые переломы со значительным смещением отломков. Прослеживаются продольные трещины длиной 2-4 см. Весьма часто костные отломки превращаются во вторичные ранящие снаряды.

В 50% ранений шариковыми бомбами наблюдаются оскольчатые переломы. Снаряды с высокой скорость полета могут вызывать тромбоз сосудов и переломы костей, которые располагаются по соседству с раневым каналом.

 Немаловажным в практическом плане является установление положения о том, что механизм действий низко- и высокоскоростных ранящих снарядов принципиально различен. При малой скорости снаряд раздвигает анатомические структуры и повреждает лишь ткани, входящие с ним в непосредственный контакт. При внедрении в объект высокоскоростных ранящих агентов наблюдается «эффект разбрызгивания» - выброс фрагментов мягких тканей через входное отверстие. При скорости пули свыше 820 м/сек ранение принимает взрывной характер, при скорости пули менее 800 м/сек происходит повреждение тканей, вступающих в непосредственный контакт с ранящим снарядом: при скорости 800м/сек всегда повреждаются ткани на более или менее значительном удалении. Примечательно, что в последних случаях возможно возникновение перелома и без непосредственного контакта пули с костью, что объясняется действием бокового удара в момент образования временно пульсирующей полости, которая возникает также и в костной ткани. Не останавливаясь подробно на механизме огнестрельного перелома кости, сообщу лишь, что с физической точки зрения прямое действие ранящего снаряда приводит к размозжению, разрыву или расщеплению тканей. Последнее наблюдается именно при ранениях костей. При этом направление расщепления костей в значительной мере зависит от структуры кости, от направления спаивающих линий (остеонов) и вообще от всей архитектоники кости. Как известно, эти спаивающие линии в диафизах и метафизах длинных трубчатых костей идут почти параллельно, создавая правильные структуры. Наоборот, в эпифизах и вообще в коротких и плоских костях структура костной ткани не столь геометрично правильна, поэтому и линии расщепления в этих костях будут самыми разнообразными.