Операции при грыжах живота

Операции при грыжах живота.

Оперативное лечение грыж живота – один из важнейших разделов хирургии. С незапамятных времен это заболевание интересует хирургов всего мира. Сформировалось учение о грыжах – гернлогия, в её задачу входит изучение топографоанатомических данных, этиологии, патогенеза, диагностики и лечения различных грыж живота.

Актуальность этой проблемы не снижается, поскольку грыженосители состовляют 3-4% по отношению ко всему населению. Грыжи чаще наблюдаются у детей первых лет жизни и пожилых людей. Ежегодно в нашей стране только по поводу ущемленных грыж выполняется более 46000 операций. Среди острых заболеваний органов брюшной полости ущемленные грыжи по частоте занимают второе место после аппендицита. Причем летальность при ущемленной грыже у больных молодого и среднего возраста составляет 3%.

По сложившейся традиции грыжесечение является одной из первых операций начинающего хирурга. Этот первый шаг очень важен, так как операция при грыжах не всегда относится к разряду простых. С.П. Федоров говорил: “У нас считается, что грыжа есть операция легкая … на самом деле эта операция вовсе не простая с точки зрения правильного и хорошего исполнения.”

Общие данные

Грыжей живота называется заболевание при котором происходит выхождение под кожу органов брюшной полости, покрытых пристеночным листком брюшины, через различные отверстия в мышечно-эластической стенке живота или таза.

Отверстия и щели брюшной стенки, через которые выходят наружные грыжи, обычно служат для выхода сосудов, нервов, семенного канатика, круглой связки матки или находятся на месте перекреста мышечных и апоневротических волокон. Эти места брюшной стенки являются наиболее слабыми и при неблагоприятных условиях предопределяют образование грыжевого выпячивания.

Следует отличать от грыж выпадение органов брюшной полости (prolaps) в этом случае они не покрыты париетальной брюшиной. Если нарушаются и кожные покровы и внутренности лежат на поверхности кожи, говорят об их эвентрации.

Грыжа имеет: грыжевые ворота, грыжевой мешок, грыжевое содержимое. Грыжевые ворота – это естественные отверстия в брюшной стенке, пропускающие сосуды, нервы, семенной канатик ( у мужчин) и круглую связку матки (у женщин), грыжевые ворота могут представлять из себя отверстия, образованные в результате травм.

Грыжевые ворота могут иногда достигать 10 см.

Грыжевым мешком называется париетальный листок брюшины, покрывающий внутренности, выходящие через грыжевые ворота. Грыжевой мешок при врожденной паховой грыже представлен в виде незаращенного влагалищного отростка брюшины. Грыжевой мешок имеет шейку, дно, тело. Размеры его могут быть от лесного ореха до головы взрослого человека. Если грыжа не ущемилась, то в этом случае грыжевой мешок гладкий, тонкий. При повторных ущемлениях стенка мешка ущемляется, утолщается, рубцево перерождается.

В грыжевом мешке может содержаться любой орган брюшной полости, чаще всего тонкая кишка, сальник, сигмовидная кишка. В тех случаях, когда в грыже находятся отделы толстой кишки, не покрытые брюшиной или другой орган без брюшинного покрова, то грыжа называется скользящей. Соскальзывать могут слепая, восходящая, нисходящая кишка, мочевой пузырь.

Классификация

Различают наружные и внутренние грыжи живота. Под наружной грыжей следует понимать выхождение органов брюшной полости через отверстия в брюшной стенке. При внутренних грыжах органы попадают в различные брюшинные карманы, вызывая часто картину кишечной непроходимости и они не доступны исследованию без вскрытия брюшной стенки (такими являются диафрагмальные грыжи или трейцевы грыжи).

               Наружные грыжи делятся в зависимости от локализации на: паховые, бедренные, пупочные, белой линии, запирательные, седалищные и промежностные.

               В зависимости от происхождения их принято делить на:

1.  врожденные

2.  приобретенные

3.  травматические

4.  послеоперационные

5.  рецедивные

По частоте на первом месте находятся паховые грыжи (71,5%), далее следуют грыжи белой линии живота (11,2%), бедренные (10,4%), пупочные (3,9%) и все остальные (3%).

Для более полного и детального разбора паховых грыж, для понимания механизма формирования грыжи необходимо остановиться на топографии пахового канала.

Паховый канал располагается в подвздошно-паховой области в пределах пахового треугольника. Верхней стороной пахового треугольника является горизонтальная линия, соединяющая точку между наружной и средней третью паховой связки с латеральным краем прямой мышцы живота, нижней – паховая связка, медиальной – наружный край прямой мышцы живота.

Паховый канал представляет собой межмышечную щель, через которую в норме у мужчин проходит семенной канатик, а у женщин круглая связка матки. Длина его у детей одного года жизни колеблется от 0,5 см до 2,5 см. С возрастом он удлиняется, а ход его становится более косым.

Паховый канал не выражен при отсутствии грыж. В нем различают четыре стенки: передняя – апоневроз наружной косой мышцы живота, задняя – поперечная фасция живота, верхняя – нижний край внутренней и поперечной мышц живота, нижняя – паховая связка.

У здоровых людей передняя стенка пахового канала помимо апоневроза наружной косой мышцы живота подкрепляется волокнами внутренней косой мышцы, а верхняя стенка представлена лишь краем поперечной мышцы.

Если внутренняя косая мышца не покрывает спереди семенной канатик, то создаются условия для возникновения паховых грыж, так как данная мышца является основным элементом противостоящим внутрибрюшному давлению.

Поперечная фасция живота при врожденной слабости апоневроза наружной косой мышцы живота не может длительно противостоять внутрибрюшному давлению, за счет чего возникает слабость стенок пахового канала и предрасположенность к образованию паховых грыж.

Прочность передней стенки пахового канала во многом определяется величиной и формой пахового промежутка.

Паховым промежутком называют пространство между медиальной частью паховой связки и нижними краями внутренней косой и поперечной мышц живота. Чем ближе нижний край этих мышц по отношению к паховой связке, тем меньших размеров будет паховый промежуток, тем меньше возможность возникновения паховых грыж. По форме паховый промежуток может быть треугольным, круглым, овальным и щелевидным.