Одномоментные сочетанные операции при желчнокаменной болезни и результаты ее хирургического лечения

Одномоментные сочетанные операции при желчнокаменной болезни и результаты ее хирургического лечения

В. З. Маховский  Б. Т. Ованесов  В. В. Маховский  Е. В. Печенкин  С. В. Рой  Д. С. Букин 

Изучены непосредственные результаты одномоментных сочетанных операций у 509 больных с желчнокаменной болезнью в возрасте от 16 до 90 лет за период с 1981 по 2005 г. Приведены основные показания к одномоментным сочетанным операциям у больных этой группы в неотложной и плановой абдоминальной хирургии. В 457 (89,8%) наблюдениях операция была плановой, в 52 (10,2%) — экстренной. Лапаротомия и холецистэктомия с пластикой грыжевых ворот выполнены 180 (35,4%) больным, резекция желудка при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и экстирпация желудка при раке — 89 (17,5%) больным. Операции в забрюшинном пространстве произведены 13 (2,6%) больным. Всем 509 больным операции сделаны под общей анестезией. После операции умерли 4 (0,8%) больных.

Хирургическое лечение больных с сочетанными заболеваниями органов брюшной полости представляет собой сложную и до конца не решенную проблему. За последние годы увеличилось число больных с сочетанными заболеваниями, что делает изучаемый вопрос чрезвычайно актуальным. Операции этого типа немногочисленны и относятся в основном к абдоминальной хирургии. В.П. Петров в статье, посвященной 75­летию журнала "Хирургия" (2000 г.), пишет: «...характерной особенностью оперативных вмешательств последних лет стало частое выполнение сочетанных операций, а отдельные авторы [4] определяют это как метод интенсификации работы хирургической клиники».

G. Carstenson, H.­U. Schreiber [5], рассматривая юридические и медицинские стороны взаимоотношений между хирургом и пациентом при выполнении одномоментных сочетанных операций, высказывают мнение о том, что действие хирурга не должно расходится с желанием принести больному пользу. Авторы предостерегают от применения таких операций у тяжелобольных во избежание летального исхода.

Сочетанные операции — это не только техническое решение проблемы, удаление двух и более патологически измененных органов, но и экономическое, а также избавление больного от повторного хирургического вмешательства, что исключает риск возможных после каждой из них послеоперационных осложнений и летальности.

В настоящее время наметился определенный прогресс в понимании патогенеза сочетанных заболеваний, динамики их взаимозависимости и взаимо­обусловленности, особенно при анатомической близости пораженных органов. Сочетанные патологические изменения осложняют течение каждого из заболеваний, что делает необходимым более раннее оперативное лечение у таких больных [2, 5—10, 12—14]. Так, длительное течение и лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки ведет к затиханию этого процесса, но в последующем приводит к обострению хронического холецистита, что делает жизненно необходимым одномоментное оперативное лечение этих двух заболеваний. При анатомической близости пораженных органов осложняется течение каждого из заболеваний. Например, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки может осложнить течение хронического калькулезного холецистита [5, 9]. Вероятность развития деструктивного холецистита после резекции желудка диктует необходимость выполнения одномоментной сочетанной операции [9, 10]. Как отмечает С.Л. Гребельная, в 13% наблюдений неудовлетворительные результаты холецистэктомии обусловлены обострением язвенной болезни желудка [5, 6]. Особое значение приобретает желчнокаменная болезнь у больных с приобретенными пороками сердца, на что указывают академики РАМН Н.Н. Малиновский и Б.А. Константинов и проф. О.Б. Милонов [1, 7]. Это справедливо и в отношении хронического калькулезного холецистита и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, передней брюшной стенки. Изменение внутрибрюшного давления при грыже отрицательно сказывается на течении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, холецистита [8—10, 13, 14].

Н.Н Каншин, А.Л. Гуща и др. [5] указывали на рефлекторное влияние воспалительного процесса в желчном пузыре на пищевод, особенно при некорригированной грыже пищеводного отверстия диафрагмы. Грыжа приводит к недостаточности кардии и неполному ее замыканию (клапана Губарева).

Благоприятным фоном для развития рака желчного пузыря является хронический калькулезный холецистит, на что указывают акад. М.И. Давыдов [12], проф. Л.В. Успенский и соавт. [9].

При разработке вопросов одномоментного хирургического лечения сочетанных заболеваний органов брюшной полости учитывали многообразие их сочетаний, рост заболеваемости желчнокаменной болезнью, увеличение числа таких больных, поступающих по неотложным показаниям (особенно лиц работоспособного и пожилого возраста), а также частоты выявления сочетаний ее с другими заболеваниями. На основании полученных данных мы предприняли попытку выделить больных с сочетанными заболеваниями в отдельную группу, так как практическому хирургу постоянно приходится решать вопросы дифференциальной диагностики, хирургической тактики не только при отдельно взятой желчнокаменной болезни, но и при ее сочетании с другими заболеваниями.

В литературе последних лет имеются отдельные публикации о сочетанных заболеваниях, при которых основной является желчнокаменная болезнь [1, 2, 5—7, 9], однако нет рекомендаций в отношении выбора доступа, объема и последовательности операций, показаний к вмешательству и др.

Настоящая работа основана на изучении непосредственных результатов одномоментных сочетанных операций у 509 больных с желчнокаменной болезнью, выполненных с 1981 по 2005 г. Возраст больных с сочетанными хирургическими заболеваниями был от 16 до 90 лет, 45,0% составили лица в возрасте от 41 года до 70 лет. Среди оперированных было 329 (65,0%) женщин и 180 (35,0%) мужчин.

Из 509 больных с желчнокаменной болезнью у 52 (10,2%) операция была экстренной. Нарастающая (нестихающие проявления) клиническая картина деструктивного холецистита как основного заболевания требовала неотложной операции. Наиболее часто в наших наблюдениях желчнокаменная болезнь сочеталась с вентральной грыжей, при этом по неотложным показаниям оперировано 33 пациента. Грыжа белой линии живота была у 18 больных с желчнокаменной болезнью, пупочная — у 12, послеоперационная — у 3 больных. Экстренные сочетанные операции выполнялись по абсолютным показаниям, когда грыжесечение являлось вынужденным этапом операции.

Как указывают многие авторы [3—5, 8—10], сочетание желчнокаменной болезни с вентральной грыжей в экстренной хирургии встречается в 35,0—45,0% наблюдений. В подобных клинических ситуациях хирург может столкнуться со следующим:

1) недостатком времени для полноценного обследования больного и оценки степени операционного риска из­за тяжести состояния больного; 2) неподготовленностью больного к пластическому этапу операции, особенно при большой и гигантской грыжах; 3) затруднениями при выборе очередности этапов операции, а также оперативного доступа и способа герниопластики; 4) необходимостью максимально сократить продолжительность операции.

Отказ от одного из этапов сочетанной операции при грыжесечении чреват реальной опасностью возникновения осложнений одного из заболеваний в ближайшем послеоперационном периоде. Поэтому у больных с острым калькулезным холециститом одномоментная холецистэктомия и грыжесечение целесообразны для профилактики ущемления грыжи в послеоперационном периоде.

Можно полностью согласиться с мнением акад. РАМН Н.Н. Малиновского и др. [2], что "показания к сочетанному грыжесечению при экстренных оперативных вмешательствах надо ограничить. Исключением могут быть лишь вентральные грыжи, находящиеся в зоне операции".

Всем больным до операции выполнялось ультразвуковое исследование печени и желчного пузыря. Дооперационный диагноз был подтвержден при интраоперационной ревизии органов брюшной полости. У 2 из 52 больных с вентральной грыжей при интраоперационном исследовании внепеченочных желчных протоков с использованием 35% раствора верографина выявлена стриктура дистального отдела общего желчного протока на протяжении

2 см, в связи с чем выполнен холедоходуоденоанастомоз (1) и произведена папиллосфинктеропластика при стенозе большого сосочка двенадцатиперстной кишки (1).

Показания к дренированию внепеченочных желчных протоков у больных с сочетанными заболеваниями в экстренной и плановой хирургии определялись в зависимости от данных рентгеноконтрастного исследования внепеченочных желчных протоков. В одном наблюдении при калькулезном холецистите во время операции выявлен рак желудка с прорастанием в поперечную ободочную кишку, выполнены резекция поперечной ободочной кишки и желудка, холецистэктомия.

Больная А., 78 лет. Поступила в клинику 07.06.05 по экстренным показаниям с диагнозом: желчнокаменная болезнь. При поступлении предъявляла жалобы на ноющие боли в правом подреберье, тошноту, общую слабость. Страдает гипертонической болезнью на протяжении 30 лет.

При поступлении в клинику состояние больной средней тяжести. Живот болезненный при пальпации в правом подреберье и в точке Кера.

Проведено лечение (спазмолитики, дезинтоксикационная терапия), после чего состояние больной незначительно улучшилось.

ЭКГ 08.06.05: ритм синусовый. Горизонтальное положение электрической оси сердца. Полная блокада левой ножки пучка Гиса. Признаки увеличения левого желудочка с явлениями перегрузки, ишемии в верхнебоковом поле левого желудочка.

УЗИ органов брюшной полости 09.06: диффузные изменения в паренхиме печени и поджелудочной железе. Признаки хронического калькулезного холецистита. Диффузные изменения в паренхиме почек. Киста левой почки.

15.06 — операция. Выполнена верхнесрединная лапаротомия. При ревизии в нижней трети тела желудка по большой кривизне обнаружена плотная бугристая опухоль размером 6×7 см, прорастающая в поперечную ободочную кишку, ее брыжейку и парааортальные лимфоузлы большого сальника. Выпота в брюшной полости нет. Опухоль подвижна. В желчном пузыре множество конкрементов. Решено произвести субтотальную резекцию желудка с резекцией поперечной ободочной кишки, холецистэктомию. Мобилизованы селезеночный и печеночный изгибы толстой кишки. Поперечная ободочная кишка пересечена на уровне печеночного и селезеночного изгибов. Лигирована срединная толстокишечная артерия. Брыжейка поперечной ободочной кишки пересечена и мобилизована к кишке. Двенадцатиперстная кишка пересечена ниже привратника, культя ее ушита. Большой и малый сальник мобилизован. Произведена субтотальная резекция желудка. Блок тканей, состоящий из резецированного желудка, большого и малого сальника, поперечной ободочной кишки, удален. Сформирован толстокишечный анастомоз конец в конец двумя рядами швов. Проходимость анастомоза хорошая. Сформирован гастроэнтероанастомоз шириной до

4 см на длинной петле, впереди ободочного анастомоза, двумя рядами швов. На 20 см ниже гастроэнтероанастомоза сформирован энтеро­энтероанастомоз бок в бок по Брауну. Произведена холецистэктомия от шейки с раздельной перевязкой пузырной артерии и пузырного протока. Наложено два гемостатических, кетгутовых Z­образных шва на ложе желчного пузыря. Общий желчный проток диаметром 0,4 см, пальпаторно камней в нем не определяется. Подпеченочное пространство дренировано через контрапертуру в правом подреберье. Операционная рана ушита послойно наглухо.

Послеоперационный период протекал гладко. Швы сняты на 11­е сутки, рана зажила первичным натяжением. 27.06 больная выписана в удовлетворительном состоянии.

Гистологическое исследование удаленных препаратов: малодифференцированная аденокарцинома желудка. В желчном пузыре картина хронического холецистита.

Холецистэктомия, холецистостомия (1) и аппенд­эктомия выполнены 5 больным с острым калькулезным холециститом, в 1 наблюдении отмечен летальный исход.

При сочетанных операциях основное вмешательство было направлено в первую очередь на устранение патологических изменений внепеченочных желчных протоков, а затем, если не было угрожающих осложнений после основной операции, а также выраженных сердечно­сосудистых нарушений, приступали к следующему оперативному вмешательству.

Срединная лапаротомия выполнена всем 52 больным с острым калькулезным холециститом. Операционный доступ был продлен у 8 больных. У этих больных необходимость в сочетанном вмешательстве возникла неожиданно во время интраоперационной ревизии брюшной полости, при которой выявлены вторично измененный червеобразный отросток (4 наблюдения), киста яичника (2), фибромиома матки (1), которые были удалены. Резекция нижнего края правой доли печени при разрыве гемангиомы произведена 3 больным. В 4 наблюдениях имели место состояния, требующие неотложного вмешательства: перфорация язвы желудка и флегмонозный холецистит.

При плановых вмешательствах вопрос о сочетанных операциях решался заранее после тщательного обследования больного (УЗИ, РХПГ, ЭГДС, лапароскопия по показаниям и др.). Специфика и длительность предоперационной подготовки определялись видом основного и сопутствующих заболеваний.

Из 457 плановых операций у больных с желчнокаменной болезнью в 147 выполнялась пластика грыжи передней брюшной стенки. Чаще такие больные были в возрасте от 60 до 70 лет. У 75 больных имелась пупочная грыжа, у 42 — грыжа белой линии живота, у 24 — послеоперационная, у 6 больных — грыжа различной локализации.

Определение показаний к одномоментным сочетанным операциям как в неотложной, так и в плановой хирургии может представлять особую трудность, так как второе­третье сочетанное заболевание может быть случайной находкой, требующей расширения объема операции, другого доступа, возможно, и другого хирурга­специалиста.

Одним из частых сочетанных заболеваний при желчнокаменной болезни является грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, осложненная рефлюкс­эзофагитом. Э.Ф. Эфендиев [5] считает, что противо­показаний к выполнению сочетанных операций в плановой хирургии (исключая тяжелобольных) практически не существует.

Пластика грыжи пищеводного отверстия диафрагмы выполнена 29 больным. Операцию начинали с коррекции грыжи. Восстанавливали "функциональную" целость кардиоэзофагеального перехода фундопликацией по Ниссену (в модификации Ю.Е. Березова). Мы придерживаемся мнения Н.Н. Каншина и Э.Ф. Эфендиева [5], полагающих, что при желчнокаменной болезни, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и грыже пищеводного отверстия диафрагмы сочетанные операции можно производить (при отсутствии противопоказаний или при показании хотя бы к одной из них). При язвенной болезни многие авторы [5, 6, 9, 10] считают показанной ревизию размера пищеводного отверстия диафрагмы и при необходимости его коррекцию. Все это позволяет избегать нежелательных осложнений как в послеоперационном периоде, так и в отдаленные сроки, когда развиваются трудно объяснимые состояния, которые нередко необоснованно рассматриваются как болезнь оперированного желудка [6, 7].

Одномоментные сочетанные операции при желчно­каменной болезни и язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, раке желудка, выполнены 89 больным. Вопрос о том, какая операция (по поводу желчнокаменной болезни или язвенной болезни) является основной, не зависит от выраженности клинических проявлений каждого из заболеваний. В любом случае операцию начинаем с холецистэктомии. Вторым этапом операции была резекция желудка или экстирпация его при раке.

С этих же позиций акад. РАМН В.Д. Федоров [11, 12] рассматривает активное лечение желчнокаменной болезни в сочетании с операциями на толстой кишке по поводу ее опухолей. Холецистэктомия и резекция толстой кишки выполнены нами 16 больным при наличии рака толстой кишки.

Сочетанные операции на органах женской половой сферы выполнены 39 больным с желчнокаменной болезнью. Необходимо отметить технические трудности при радикальной операции в случае сочетания рака толстой кишки и фибромиомы матки. По этому поводу В.Д. Федоров (1983 г.) пишет: "Примером сочетания жизненно необходимой с не всегда обязательной операцией является одномоментное радикальное вмешательство по поводу рака толстой кишки и фибромиомы матки…".

При выполнении одномоментных сочетанных операций на органах забрюшинного пространства и брюшной полости (холецистэктомии) в зависимости от локализации основного и сочетанного заболеваний мы использовали два самостоятельных доступа или один (опухоли почек и реже опухоли забрюшинного пространства из нервной ткани, надпочечников) [5].

Считаем выполнение одномоментных операций в забрюшинном пространстве и холецистэктомии целесообразным в случае неосложненного течения желчнокаменной болезни. При достаточно сохраненной функции почек особенностей, связанных с операцией на органах забрюшинного пространства и брюшной полости, мы не отметили.

Послеоперационные осложнения в наших наблюдениях наблюдались у 4 (0,8%) из 509 больных. Больная 71 года поступила в клинику по неотложным показаниям с острым холециститом, острым аппендицитом. Во время операции при ревизии илеоцекального угла в стенке слепой кишки обнаружены участки некроза. Червеобразный отросток длиной 7 см, утолщен, верхушка его гнойно­некротически изменена. Произведена аппендэктомия. Желчный пузырь был окутан сальником, изменен по типу флегмонозного. Из желчного пузыря эвакуировано 100 мл желчи с гнойными хлопьями. Наложена холецистостома. Через 2 нед наступила смерть от острой сердечно­сосудистой недостаточности. На аутопсии выявлены мелкие гнойники в печени. Второй больной тоже был экстренно госпитализирован по поводу острого холецистита, язвенной болезни желудка. Во время операции была выявлена язва двенадцатиперстной кишки, пенетрировавшая в желчный пузырь с образованием абсцесса в области печеночно­двенадцатиперстной связки. Произведена холецистэктомия, резекция 2/3 желудка по Гофмейстеру—Финстереру. В послеоперационном периоде: несостоятельность культи двенадцатиперстной кишки, фибринозный перитонит. Третий больной поступил в плановом порядке с тем же диагнозом. Смерть наступила от несостоятельности культи двенадцатиперстной кишки, разлитого перитонита. Четвертый больной, оперированный по поводу острого холецистита, рака желудка, также умер от перитонита. Имелась IV степень риска по нашей классификации [5].

Таким образом, наши исследования показали, что сочетанные хирургические вмешательства при желчнокаменной болезни, выполненные из одного хирургического доступа, в целом незначительно утяжеляют операцию. Такие операции не приводят к специфическим осложнениям. Умерли 4 (0,8%) из 509 больных с желчнокаменной болезнью.

Литература

1. Малиновский Н.Н., Константинов Б.А. Повторные операции на сердце. М 1980; 52—64.

2. Малиновский Н.Н. и др. Сочетанные оперативные вмешательства в хирургической практике. Хирургия 1983; 12: 63—68.

3. Маховский В.З., Рой С.В. Хирургические доступы при одномоментных сочетанных операциях на органах брюшной полости и забрюшинного пространства (теория и практика прикладных анатомических исследований в хирургии). Материалы Всероссийской научной конференции. Военно­медицинская академия им. С.М. Кирова. Ст­Петербург 2001; 94—95.

4. Маховский В.З. Сочетанные операции как метод интенсификации работы хирургической клиники. Хирургия 1992; 4: 47—52.

5. Маховский В.З. Одномоментные сочетанные операции в неотложной и плановой хирургии. Ставрополь 2002.

6. Милонов О.Б. и др. О сочетанных операциях на желчных путях и желудке. Хирургия 1971; 5: 75—81.

7. Милонов О.Б. Хирургическое лечение желчнокаменной болезни при некорригированных приобретенных пороках сердца. Хирургия 1987; 2: 6—11.

8. Тоскин К.А., Жебровский В.В. Сочетанные операции при обширных послеоперационных вентральных грыжах. Хирургия 1988; 3: 80—83.

9. Успенский Л.В., Кургузов О.П., Кузин Н.М. и др. Сочетанные операции при желчнокаменной болезни. Хирургия 1989; 10: 60—66.

10. Успенский Л.В. и др. Сочетанные операции при заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишки. Хирургия 1990; 2: 60—66.

11. Федоров В.Д. Среднетяжелые и тяжелые одномоментные сочетанные операции. Хирургия 1993; 3: 3—7.

12. Федоров В.Д. Внедрение одномоментных сочетанных операций в хирургическую практику. Анналы хирургии 2001; 4: 33—38.

13. Черноусов А.Ф. и др. Особенности диагностики, клиники и лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в сочетании с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. Всесоюзный съезд гастроэнтерологов, 1­й: Тезисы. М 1973; 170—171.

14. Черноусов А.Ф. и др. Сочетанные скользящие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы с гастродуоденальными язвами. Хирургия 1981; 6: 59—63.

Поступила 20.07