Огнестрельная рана и принципы ее лечения

ЛЕКЦИЯ 2

ОГНЕСТРЕЛЬНАЯ РАНА И ПРИНЦИПЫ ЕЕ ЛЕЧЕНИЯ.

 В середине XIV века врачи получили пациента с совершенно новым для них повреждением, которому было суждено войти в историю под названием огнестрельной раны. Заслуга в первом подробном описании такого повреждения принадлежит Иеронимусу Бруншвичу (1450-1533гг.)

 Сразу было замечено, что это совершенно особая рана, которая существенным образом отличается от всех ран, ранее известных хирургам. Возникла потребность дать объяснение этому факту, что и привело к созданию большого количества различных теорий, которые сегодня имеют в основном лишь историческое значение. Вместе с тем, ряд положений некоторых этих теорий вписывается в концепцию современной теории патогенеза огнестрельной раны и с этой точки зрения, заслуживают хотя бы краткого упоминания.

1. Теория, трактующая огнестрельные раны как отравленные. (И.Бруншвич, Ж Виго). Виновником отравления считался порох, частицы которого попадали в рану.

2. Теория ожога, объясняющая особенность огнестрельной раны тем, что пуля при прохождении через ткани в результате превращения механической энергии в тепловую нагревается и вызывает их ожог.

 В последующем было установлено, что сильного нагревания пули не происходит, а, следовательно, ожога как такового нет.

 3. Гидравлическая теория (Буш, Кохер, Регар). Эта теория была основана на том, что при стрельбе в емкости, наполненные водой, наблюдалась деформация и разрушение их стенок, которую объяснили действием закона Паскаля о передаче давления в жидкости, заключенной в замкнутый сосуд, во все стороны равномерно. Несостоятельность этой теории вскоре была доказана. Вместе с тем гидравлический механизм имеет место при повреждениях полых органов, наполненных жидкостью.

 4.Гидродинамическая теория (Колер, Шьерик). Согласно этой теории энергия ранящего снаряда передается не во все стороны равномерно, а имеет основную направленность по ходу движения пули.

Слабость этой теории состояла в том, что повреждающее действие связывалось в основном с состоянием тканей (насыщенность их водой), а не с особенностями действия самого ранящего снаряда.

5.Теория, согласно которой считалось, что основные разрушения тканей наносятся проникающим в рану сжатым воздухом (теория воздушной контузии). Вскоре, однако, было доказано, что если это и имеет место, то только при выстрелах в упор.

Следует особо остановиться на работах Н.И.Пирогова (1848), который связывал действие ранящих снарядов в основном с их кинетической энергией и сопротивлением тканей. По существу, были заложены основы раневой баллистики как науки, изучающей особенности поведения ранящих снарядов в тканях, характер передачи и трансформации энергии и формирования самой огнестрельной раны.

Необходимо отметить работы других русских ученых, выполненные в конце XIX века (Павлов В.И., Тим В.А., Ильин И.П.), которые, по существу, заложили основу теории ударного действия пули.

Дальнейший прогресс в раневой баллистике связан с использованием в эксперименте как различных животных (лошади, телята, свиньи), так и желатиновых блоков, импульсной рентгенографии и высокоскоростной фото-киносъемки. Полученные при этом данные позволили обосновать и сформулировать современную теорию действия ранящего снаряда, которая получила название теории прямого и бокового удара. В основу этой теории положено представление о том, что начальная скорость ранящих снарядов предопределяет характер повреждения тканей. Чем выше скорость ранящего элемента, тем большей кинетической энергией он обладает.

 В зависимости от скорости полета все ранящие снаряды условно можно разделить на: низкоскоростные - имеющие скорость менее 700 м/с, высокоскоростные - со скорость от 700 м/с до 1000 м/с и сверхскоростные - со скоростью более 1000 м/с. Исходя из теории прямого и бокового удара, следует считать, что виновником разрушений, которые имеют место в огнестрельной ране, является целый комплекс поражающих факторов:

1. Прямой удар ранящего снаряда.

2. Боковой удар.

3. Вторичные ранящие снаряды.

4. Временная пульсирующая полость.

5. Кувыркание ранящего снаряда.

Как было отмечено ранее, кинетическая энергия ранящего снаряда является хотя и важным, но не основным фактором, определяющим повреждения. Более важным фактором является величина переданной тканям энергии и время ее передачи. В обобщенном виде это выглядит так: чем выше скорость полета ранящего снаряда, тем больше кинетической энергии передается тканям. Передача же этой энергии происходит за счет прямого и бокового действий ранящего снаряда.

На прямое действие ранящего снаряда расходуется до 92 % всей кинетической энергии. Прямой удар вызывает размозжение, разрыв и расщепление тканей, в результате чего образуется раневой канал, заполненный разрушенными тканями, количество которых прямо пропорционально "живой силе" ранящего снаряда. Большую роль при этом играет так называемая ударная головная волна, т.е. тот воздух, который сжимает перед собой летящая пуля и который вместе с ней врывается в рану и вызывает смещение и разрушение тканей.

Под боковым ударом понимают такое воздействие, в результате которого возникают морфологические и функциональные изменения в тканях, расположенных за пределами раневого канала.

Еще Вилье (главный хирург Российской Армии во время Отечественной войны 1812-1815г) писал: "Раны, они, будучи малыми по размерам, тем не менее, сопряжены с сотрясением прилегающих частей". Несмотря на то, что на боковой удар приходится лишь 8% всей кинетической энергии, его значение в возникновении морфологических изменений в огнестрельной ране чрезвычайно велико.

Следующим поражающим фактором являются вторичные ранящие снаряды. Следует сказать, что в современных условиях недооценить их - значит допустить серьезную ошибку. О том, какую разрушительную силу несут в себе вторичные ранящие снаряды, свидетельствует описанный в литературе пример, когда 4 американских солдата получили серьезные ранения отломками костей черепа пятого, раненого высокоскоростной пулей.

Следующим повреждающим фактором является нарушение стабильности полета пули - кувыркание ее. Как известно, в канале ствола пуля получает вращательное движение со скоростью около 300 об/с, образуется сила, которая удерживает пулю в полете головной частью вперед, придавая ей определенную пространственную устойчивость. В случае ее потери, что может быть достигнуто смещением центра тяжести, быстро изменяется положение пули и создается раневой канал причудливой формы.

Наконец, главным виновником следует считать временную пульсирующую полость (ВПП), которая возникает уже при скорости полета снаряда 300 м/с, но наиболее выраженной она оказывается при скорости 700 м/с. После 2-5 пульсаций ВПП исчезает. По своей величине она в 30-35 раз больше самого ранящего снаряда. ВПП приводит к контузии, сжатию, растягиванию, расслоению и разрыву тканей. Она способствует втягиванию инородных тел и микрофлоры в рану.

В ткани печени, близкой по плотности к мышечной ткани, ВПП оказывается гораздо больших размеров, чем в мышце. И, наоборот, в легком она имеет незначительные размеры и выявляется только при специальном исследовании с заполнением кровеносных сосудов контрастным веществом. Между тем, ВПП образуется даже в кости, при этом в момент ее функционирования наблюдается эффект фонтана, т.е. движение мелких костных осколков в обратную сторону. Этот феномен наблюдается при всех высокоскоростных ранениях.

Таким образом, тяжесть огнестрельного ранения определяется рядом факторов: