Огнестрельная рана и принципы ее лечения, страница 2

1.  Баллистическими характеристиками поражающих элементов: скоростью полета, калибром, формой пули и т.д.

2.   Характером передачи и трансформации энергии.

3.   Характером тканей в пораженной области.

3. Патогенез огнестрельной раны схематически можно представить следующим образом: ранящий снаряд приводит к разрушению тканей, повышению проницаемости сосудов, отеку, изменению регионарного кровотока, нейротрофическим нарушениям, нарушению регулирующей функции центральной, вегетативной нервной и эндокринной систем. Все это во взаимосвязи приводит к первичному и вторичному некрозам. Итак, можно сказать, что основные особенности огнестрельной раны состоят в следующем:

1. Образование раневого канала всегда индивидуально по локализации, ширине, длине и направлению.

2. Наличие зоны мертвой ткани вокруг раневого канала.

3. Расстройства кровообращения, иннервации и питания в тканях, граничащих с зоной ранения.

4. Загрязнение раны инородными телами, а, главное, микроорганизмами.

Таким образом, в огнестрельной ране обязательно сочетаются: анатомический дефект, анатомические нарушения, функциональные расстройства, обильное микробное загрязнение. Нельзя забывать и об общем воздействии травм и, в частности, огнестрельного ранения на организм, что было очень тонко подмечено Н.И. Пироговым, который писал: «Травма поражает целый организм гораздо больше и глубже, чем это себе представляют. И тело, и дух раненого делаются восприимчивыми к страданиям различного рода». Эта восприимчивость еще более усиливается с ослаблением организма. Воздействие на организм в целом обусловлено большим количеством передаваемой энергии и сводится к появлению большого очага патологической импульсации и всасывания продуктов распада, выраженной кровопотери, нарушению функции внешнего тканевого дыхания, развитию гипоксии и накоплению продуктов неполного обмена.

В огнестрельной ране различают:

1.  Входное и выходное отверстия (сквозная рана) или только входное (средняя рана).

2.  Раневой канал с его содержимым.

3.  Стенки раневого канала.

3. Раневой канал нередко бывает суммой нескольких каналов. Поперечное сечение его будет тем больше, чем: а) больше ранящий снаряд, б) неправильнее его контуры, в) больше "живая сила", г)больше ударная поверхность, д) беспорядочнее движение пули, е) больше эластичность тканей.

Различают первичные и вторичные девиации раневого канала. Первичные девиации возникают в момент ранения. Вторичные – связаны с физиологическим смещением тканей. Содержимым раневого канала являются мертвая ткань, кровь, инородные тела. В 1920 году Борстом в огнестрельной ране было выделено 3 зоны: 1) зона раневого канала, 2) зона первичного некроза, 3)зона молекулярного сотрясения.

Французский хирург Деплас, писал, что "Видимая рана – это лишь дым от огня". Огнестрельную рану можно сравнить с айсбергом, видимая часть которого является минимальной. При каждом огнестрельном ранении кроме зоны первичного некроза в результате воздействия силы бокового удара, которому подвергаются ткани, расположенные на некотором расстоянии от раневого канала, возникают определенные морфологические и функциональные изменения. Эту зону принято называть "зоной молекулярных сотрясений". В большинстве случаев зона молекулярных сотрясений по своим размерам в несколько раз больше зоны первичного некроза. Название "зона молекулярных сотрясений" не полностью отражает существо тех изменений, которые могут там возникать. Можно согласиться с тем, что чем дальше от раневого канала, тем менее выражены следы силы бокового удара. В зоне молекулярных сотрясений могут встретиться точечные кровоизлияния, небольшие участки некроза, но на участках, подвергшихся воздействию силы бокового удара, могут образоваться и довольно большие участки некроза, которые получили название участков позднего некроза или вторичного некроза. Если первичный некроз возникает сразу же после ранения, то вторичный или поздний некроз возникает в более поздние сроки. Это обстоятельство имеет очень большое значение, особенно при решении вопроса о сроках первичной хирургической обработки ран. К сожалению, это часто не учитывают, хотя вторично образовавшийся некроз служит причиной тяжелых инфекционных осложнений.

Раневой процесс в огнестрельной ране в целом, протекает по известным общебиологическим законам, хотя и имеет некоторые существенные особенности. Следует напомнить, что раневой процесс может протекать двумя путями.

Первый: ранение - реактивный отек - первичное заживление.

Второй: ранение- реактивный отек - гнойное демаркационное воспаление -вторичное заживление. Это связано с тем, что в огнестрельной ране всегда присутствуют микробы. Будет, однако, правильнее считать огнестрельную рану не первично инфицированной, а первично микробно-загрязненной, имея при этом в виду то, что если микробное загрязнение раны является закономерностью, то развитие инфекции в ране, т. е. патологический процесс, возникающий от взаимодействия макро- и микроорганизмов, не является абсолютно неизбежным и развивается тогда, когда к тому имеются благоприятные условия. Вот почему Н.И. Пирогов писал: "Тот, кто только покроет рану снаружи антисептической повязкой, а внутри даст развестись ферментам и миазмам, тот сделает половину дела, причем самую малую".

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАН

История лечения огнестрельных ран полна неожиданных предложений, нередко диаметрально противоположных, которые сегодня кажутся просто нелепыми. В Древнем Египте, например, промывали рану вином. Виго предлагал заливать рану кипящим прованским маслом.