Общая характеристика клиниче­ских наблюдений, методов исследо­вания и лечения больных с гнойными ранами различной этиологии и локализации

ГЛАВА 2

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕ­СКИХ НАБЛЮДЕНИЙ, МЕТОДОВ ИССЛЕДО­ВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ

Общая характеристика клинических наблю­дений

Содержанием работы является анализ результа­тов лечения 110 больных с гнойными ранами различ­ной этиологии и локализации.

Все больные прошли курс лечения в противо­септическом центре РКБ им. Г.Г. Куватова в 1998-2000годах. Среди них было 64 мужчины и 46 женщин в возрасте от 17 до 72 лет (средний возраст составил 40,3±1,99). При этом 18 человек имели локализацию ран на верхних конечностях, 51 - на нижних, 41 - на туловище.

У 22 пациентов раны были посттравматическими, у 47 - нагноившимися  послеоперационными, у 41 – образовавшимися в результате хирургического лечения гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей. 18 больных с гной­ными ранами нижних конечностей имели такие сопутст­вующие заболевания, как сахарный диабет или облитерирующий атеро­склероз сосудов нижних конечностей. Среди них 4 больным была выполнена ампутация нижних конеч­ностей на уровне бедра, 2 – на уровне голени.

18 больным была выполнена свободная кожная пластика ран, 23 больным на раны наложены вторичные швы.

97 больных были в возрасте до 60 лет, то есть в трудоспособном возрасте, что подчеркивает соци­альную значимость проблемы лечения гнойных ран.

ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клиническое исследование

При клиническом обследовании больных изучались их жалобы, проводился сбор анамнеза, когда выяснялись продолжительность течения заболевания, характер проводимого ранее лечения и его эффектив­ность.

Общее состояние больных оценивалось на осно­вании определения частоты пульса, величины артериального дав­ления, динамики изменений общего, биохимического и иммунологического ана­лизов крови. Большое внимание уделялось местным симптомам - гиперемии, отечности и инфильтрации тканей в области раны, а также характеру и количе­ству отделяемого. Изучались состояние региональных лимфатических узлов, пульс на артериях, подвижность суставов.

Характер течения раневого процесса и заживления оценивали визуально на основании полного очищения ран от гноя и некротических тканей, стихания явлений перифокального воспаления, появления грануляционной ткани и начала эпителизации ран, а также объективного определения скорости заживления.

Лабораторное исследование крови

Проводилось исследование общего, биохимиче­ского и иммунологического анализов крови. Кровь ис­следовалась в первые сутки после поступления боль­ного в стационар, на 7-8 сутки и перед выпиской. Кровь для общего анализа брали путем прокола кожи концевой фаланги IY пальца кисти. Производился подсчет эритроцитов, гемоглобина, лейкоцитов с оп­ределением лейкоформулы и скорости оседания эрит­роцитов (СОЭ), а также лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ). Количество эритроцитов и лейкоцитов подсчитывалось в счетной камере, лейкоформулу оп­ределяли в мазках крови, окрашенных по Романов­скому, СОЭ определяли микрометром Панченкова. ЛИИ определяли по формуле Я. Я. Кальф-Калифа (1982).

ЛИИ =(4Ми+3Ю+2П+С) (Пл+1)/ (Л+Мо) (Э+1), где Ми – миелоциты, Ю – юные, П – палочкоядерные, С – сегментоядерные нейтрофилы, Пл – плазмоциты, Л – лимфоциты, Мо – моноциты, Э – эозинофилы. В норме ЛИИ составляет 1,0 – 0,5.

Для исследования биохимических и иммуноло­гических показателей кровь забиралась путем пункции локтевой вены.

Определялись следующие биохимические пока­затели методом рефрактометрии: общий белок сыво­ротки крови и его фракции, глюкоза, билирубин и его фракции, ферменты ами­нотрансферазы (АЛТ и АСТ) и мочевина.

Из иммунологических показателей исследова­лись Т-, В-лимфоциты методом розеткообразования с эритроцитами (Е-РОК и М-РОК), иммуноглобулины А, М и G- методом радиальной иммунодиффузии в агаровом геле по D. Mancini (1965), циркулирующие иммунокомплексы (ЦИК) – методом преципитации с 3,5% раствором полиэтиленгликоля, тест восстановления нитросинего тетразолия     ( НСТ-тест) – методом Стюарта и соавторов в модификации Б. С. Нагоева, фагоцитарную активность нейтрофилов и макрофагов с латексом (это процент клеток, вступивших в фагоцитоз, от их общего числа).

Цитологическое исследование

Цитологическое исследование проводили по методу М. П. Покровской и М. С. Макарова (1942) в модификации О. С. Сергель и З. Н. Гончаровой (1990). Полученные мазки-отпечатки высушивали и фиксировали в смеси Никифорова  с последующим окрашиванием по Романовскому – Гимзе.

В общем заключении при оценке цитограммы различали пять ее типов: некротический (полная клеточная ареактивность), дегенеративно-воспалительный (слабые признаки воспалительной реакции), воспалительный (нормальное течение острого или подострого воспаления), воспалительно-регенераторный (благоприятное течение раневого процесса), регенераторный (течение II фазы раневого процесса).

Цитологическое исследование отделяемого гнойных ран производили при поступлении больных в стационар, на 6 – 10 сутки, в зависимости от продолжительности лечения, и перед выпиской.

Количественную частоту нахождения клеток  в препаратах отмечали следующим образом:

++++ - клетки покрывают все поле зрения,

  +++ - значительное скопление клеток,

    ++ - встречаются 5 – 10 клеток в поле зрения,

      +  - единичные клетки,

       -  - клеток нет.

До начала лечения во всех цитограммах определялся некротический тип, характеризующийся наличием детрита, разрушенных нейтрофилов и микрофлоры.

Микрофлора была представлена кокками, протейными, синегнойными палочками, которые располагались внеклеточно.

В процессе лечения  цитограммы принимали вид, характерный для процесса очищения раны. Количество нейтрофилов уменьшается, увеличивается их сохранность, постепенно увеличивается процент фибробластов, тканевых недифференцированных полибластов, лимфоцитов, а также макрофагов. В дальнейшем продолжает уменьшаться количество нейтрофилов, преобладают молодые клетки грануляционной ткани, фибробласты,макрофаги, эндотелий и полибласты.

Морфологическое исследование

Морфологические исследования проводили в патологоанатомическом бюро РКБ им. Г.Г. Куватова на материале, взятом из ран в различные сроки (до начала лечения, на 4-5 и на 9-10 сутки от начала лечения). После забора материал фиксировали в 10% растворе формалина и заливали в парафиновые блоки. Готовили срезы толщиной 5-7 мк. Срезы окрашивали гематоксилином и эозином, а также пикрофуксином по Ван-Гизону.

Микробиологическое исследование

Микробиологическое исследование включает в себя качественное и количественное изучение раневой микрофлоры в динамике. Исследование проводили на кафедре микробиологии БГМУ г. Уфы, согласно приказу МЗ СССР № 535 от 22 апреля 1985 года «Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений» и в бактериологической лаборатории РКБ им. Г.Г. Куватова.

С целью определения микрофлоры раневое отделяемое брали стерильными тампонами из глубины раны по общепринятой методике и производили посев на питательные среды. Изучение чувствительности к антибиотикам выделенных культур проводили с помощью дисков, согласно Инструкции  МЗ СССР от 1984 года. Количество микроорганизмов определяли в 1гр. ткани, взятой из глубины раны. Забор материала проводили или в день поступления, или во время оперативного лечения, в зависимости от этиологического фактора, затем на 5 и 10 сутки от момента начала лечения.