Инфекционные осложнения огнестрельных ран. Гнойная и гнилостная инфекция

ЛЕКЦИЯ 3

ИНФЕКЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАН.

ГНОЙНАЯ И ГНИЛОСТНАЯ ИНФЕКЦИЯ.

Военно-медицинская доктрина исходит из того, что всякая огнестрельная рана первично микробно загрязнена, но микробное заражение раны - это еще не инфекция, которая является результатом взаимодействия макро - и микроорганизмов. Качество и количество, состояние макроорганизма и его защитных сил - эти факторы очень важны. Несмотря на ранние сроки хирургической обработки раны, профилактическое и лечебное применение антибиотиков, в значительном проценте случаев возникают инфекционные осложнения ран. Лечение и профилактика инфекционных осложнений - важнейший вопрос военно-полевой хирургии.

Большая социально-экономическая проблема: 8 млрд. долларов на лечение инфекционных осложнений теряют США в год (24 Международный конгресс хирургов в 1971 году в Москве и 29 Всесоюзный съезд хирургов в Киеве). В США в год из 30 млн. больных людей 18 млн. подвергаются операциям, из них у 12 млн. имеет место хирургическая инфекция в той или иной форме.

В США ежегодно производится 18 млн. операций, в 7,4% имеют место нагноения (обходится их лечение в 9 млн. долларов). В бывшем СССР – ежегодно производилось 7 млн. операций. Послеоперационные нагноения - около 10 %. На борьбу с гнойными осложнениями тратиться 200 млн. руб. Для сведения - весь бюджет Академии Медицинских наук составляет 68 млн. руб. Число гнойных осложнений ран в 1908 г. - 7-12%, в 1982 – 7 -12%, т. е. сегодня мы имеем такое же число нагноений, как и до бактериальной эры. На последнем 31 Всесоюзном съезде хирургов хирургическая инфекция была программным вопросом.

Причина: 1. Аллергическая настройка.

 2. Основным представителем инфекции стал стафилококк (чума 20 века)

В 1 мировую войну частота инфекционных осложнений составила 45-60%. Во время конфликта у озера Хасан - 45-50%, в Великой отечественной войне - 18 - 30%. В 42% летальные исходы связаны с инфекционными осложнениями. Структура инфекционных осложнений при локальных конфликтах выглядит так:

нагноение ран - 19 - 22%

сепсис - 0,6%

анаэробная инфекция - 0,4%

столбняк - весьма редко

Инфекционные осложнения являются причиной гибели раненых в 35,5%. Чаще это происходит при ранениях нижних конечностей.

Современная хирургическая инфекция не та, что была 30-40, даже 20 лет назад:

1. Появились такие больные, которые 20-30 лет назад считались инкурабельными, теперь их лечат и у них особенно часты инфекционные осложнения.

 2. Резко изменилось состояние иммунологического статуса пациентов, и их взаимодействие с микроорганизмами.

3. Средства борьбы с инфекцией вообще, с хирургической в частности, которые были 30-40 лет назад эффективны, сейчас уже стали неэффективными.

Особое значение имеет так называемая госпитальная инфекция, возникающая в стационарах, там, где скапливается много больных, раненых и пораженных, т. е. в том числе, и на этапах медицинской эвакуации.

Основные виды инфекционных осложнений ран:

1. Гнойная инфекция (гнилостная реже)

 2. Анаэробная инфекция

 3. Столбняк

 Гнойная инфекция ран чаще всего вызывается стафилококком, кроме которого могут играть роль стрептококки, кишечная и синегнойная палочка, протей.

Классификация гнойной инфекции:

1. Гнойная инфекция раны (раневого канала)

2. Околораневая флегмона

3. Гнойные затеки

4. Общая гнойная инфекция (сепсис).

В настоящее время принята интернациональная схема инфекционных осложнений, которая включает в себя:

1. По микробной этиологии - аэробные (стафилококк, стрептококк, кишечная палочка, протей, аэробактер, клебсиеллы, псевдомонас серратус), участие нескольких возбудителей и анаэробные - клостридиальные и неклостридиальные (бактероидные, пептострептококковые, фузобактериальные, участие нескольких возбудителей).

2. По характеру микрофлоры - моноинфекции, полиинфекция, смешанные (аэробно-анаэробные).

3. По анатомической локализации - инфекция мягких тканей, костей, внутренних органов, полостей, кровеносного русла.

4. По распространенности процесса - ограниченная (местная), региональная (имеющая тенденцию к распространению) и системная (общая и генерализованная).

5. По источнику - экзогенная и эндогенная.

6. По происхождению - внегоспитальная, внутригоспитальная.

Гнойная инфекция самой раны - это инфекционный процесс, развивающийся в некротических тканях или в тканях с пониженной жизнеспособностью. Можно сказать, что это инфекционный процесс, разыгрывающийся в стенках раневого канала. Интересное определение этого процесса дал И. В. Давыдовский, который гнойный процесс, развивающийся в стенках раневого канала, называет демаркационным воспалением.

Это нужно понимать так, что в неизбежном процессе распада и отторжения мертвых тканей принимают участие микробы, а демаркационное воспаление, по мнению И. В. Давыдовского, следует расценивать как вторичное очищение раны.

Существует и другая точка зрения, согласно которой причиной развития нагноения раны являются попавшие в рану микробы, а травматический некроз тканей является лишь одним из условий, благоприятствующих их жизнедеятельности.

Развитию инфекционных осложнений вообще и при огнестрельных ранениях в частности способствуют:

1. Изменение реактивности макроорганизма под влиянием факторов окружающей среды.

2. Повышение роли антибиотикоустойчивых микробных ассоциаций с активным участием условно-патогенной флоры.

О первом факторе много говорилось, что касается второго, то имеется необходимость отметить следующее:

а) в настоящее время преобладают именно микробные ассоциации.

В частности, стафилококк в 60-65% присутствует в ране в виде микробных ассоциаций и только в 35-40% в виде монокультуры.

б) имеет значение характер, доза и вирулентность микрофлоры.

Практически важно знание общих и местных факторов, способствующих развитию раневой инфекции.

Общие: кровопотеря, шок, комбинированный характер повреждений.

Местные: локализация раны, уровень ее загрязнения, инородные тела, степень разрушения тканей, состояние местного кровообращения, наличие плохо дренируемых пространств (полостей).

Развитие гнойной инфекции сопровождается появлением общих и местных симптомов. К числу общих симптомов относится повышение температуры, учащение пульса, ухудшение общего состояния, причем общие клинические симптомы находятся в полной зависимости от размера инфекционного очага и степени развития там воспаления, а также и тех возбудителей, которые участвуют в этом процессе.