Изменения печени при некоторых заболеваниях и патологических состояниях

11.1. НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ РЕАКТИВНЫЙ ГЕПАТИТ

Неспецифический реактивный гепатит (НРГ)— вторичный гепатит, осложняющий течение большого числа заболеваний. Этот термин предложен в 1957 г. Н. Роррег и Р. 5сЪа?!пег, ко­торые описали воспалительные изменения печени при заболева­ниях желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, неспецифический язвенный ко­лит), желчнокаменной болезни, коллагеновых болезнях (рев-матоидный артрит, системная красная волчанка, узелковый пе-риартериит), инфекционных болезнях (сепсис, сальмонеллезы, риккетсиозы), заболеваниях органов дыхания (крупозная пнев­мония). Клинически НРГ проявлялся гепатомегалией, неболь­шим повышением концентрации непрямого билирубина, гипер-гаммаглобулинемией, изменением специфических печеночных ферментных тестов, а морфологически — нарушением балочного строения печени, внутридольковыми некрозами единичных гепа-то|штов со скоплением в этих участках макрофагов, лимфоци­тов, нейтрофилов, очагами жировой дистрофии гепатоцитов, пролиферацией и гипертрофией звездчатых ретикулоэндотелио-цитов, отеком и расширением портальных трактов с инфильтра­цией их лимфогистиоцитарными элементами и нейтрофилами, иногда пролиферацией перипортальных и интралобулярных желчных протоков и формированием лимфоидных фолликулов.

НРГ называют также сопутствующим гепатитом [Блю-гер А. Ф., 1980; КозсЫаи О. е! а!., 1978], гепатитом, ассоцииро­ванным с другими заболеваниями [ЕйтопсЬоп Н., ЗсЪШ Ь., 1975], реактивными изменениями в печени [Крылов А. А. и со-авт. 1982], мезенхимальной реакцией печени [Логинов А. С., Аруин Л. И., 1985; Шер1ег Ш., АУПсШпЧ Е., 1972; КезепасЬ II., ЫсЪг Н., 1979], что вряд ли целесообразно, так как эти терми­ны не отражают сущности патологического процесса, развиваю­щегося в органе. Однако большинство авторов пользуются тер­мином НРГ [ЗсЬеиег Р., 1974; Ьис1\\а§; *!., 1977; \Уа11пб1ег Н. е{ а!., 1977; Вги^иега М. е! а!., 1979; Рои1зеп Н. е! а!., 1979; Ап-йегзоп \\Л е! а!., 1980; ТЬа1ег Н., 1982]. Термин «неспецифиче­ский» подчеркивает тождественность морфологических измене-

249

Изменения печени при некоторых других заболеваниях

ний печени при разных заболеваниях, термин «реактивный» — указывает на его вторичное происхождение (вторичный гепа­тит).

Круг заболеваний, при которых в настоящее время описан НРГ, чрезвычайно широк: вирусные болезни (грипп, оспа, про­стой герпес, полиомиелит, инфекционный мононуклеоз), рик-кетсиозы (средиземноморская лихорадка, лихорадка скалистых гор), бактериальные инфекции (сепсис, сальмонеллезы, тубер­кулез, сифилис, пневмония), паразитарные болезни (малярия, амебиаз, токсоплазмоз), болезни желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, не­специфический язвенный колит), желчнокаменная болезнь, рев­матические болезни (системная красная волчанка, ревматизм, ревматоидный артрит, узелковый периартериит), болезни эндо­кринных желез (тиреотоксикоз, сахарный диабет), опухоли (рак печени, желудка, кишечника, поджелудочной железы, лег­ких), гемолитическая анемия. О. КозсЫаи и О. Нт1се1 (1978) обращают внимание на частоту НРГ у детей при респираторных и кишечных инфекциях, при сепсисе, токсоплазмозе, цитомега-ловирусной инфекции, пиелонефрите. Вероятно, в связи с этим некоторые авторы справедливо считают НРГ самой частой фор­мой хронического гепатита, обнаруживая его в 51,3% [Блю-гер А. Ф., 1980]—54% наблюдений [ТЬа1ег Н., 1982].

Решающее значение в развитии неспецифического реактив­ного гепатита придают токсическому воздействию метаболитов, образующихся при заболеваниях различных органов и систем [Пескова Т. А., 1971; Блюгер А. Ф., 1975; 1980; Подымова С. Д., 1984; Роррег Н., 1977; \Уа11пб1ег Н. е! а!., 1977], повреждению печени бактериями и их токсинами [Пескова Т. А., 1971; Блю­гер А. Ф., 1975, 1980; Подымова С. Д., 1975; Ейтопйзоп Н., 5сЪШ и 1975; СаПагй Р. 1979; ЕсЬагй М. е! а!., 1982; Леап-тои^т М. е! а!., 1982]; не исключается возможность повреж­дения печени антителами и иммунными комплексами при их элиминации [Роррег Н., 1977; ^а11по1ег Н. е! а!., 1977; КозсЬ-1аи О., 1978].

Морфология печени при НРГ изучена с помощью лапароско-пии и пункционной биопсии.

При лапароскопическом исследовании определяются закруг­ленный передний край печени, очаговая гиперемия и некоторое утолщение капсулы, гладкая поверхность ее. При длительном течении заболевания печень уплотняется, на ее поверхности по­является «септальный рисунок», что указывает на развиваю­щийся фиброз [^аИпо!ег Н. е* а!., 1977]. При гистологическом исследовании биоптатов обнаруживают полиморфизм гепато-цитов (клетки различных размеров, среди них большое коли­чество дву- и многоядерных, ядра различных размеров), их на­бухание, вследствие чего нарушается четкость балочного строе-

250                   1

Неспецифический реактивный гепатит

ния. Белковая (гидропическая, баллонная) и жировая дистрофия имеют очаговый характер. В различных отделах печеночных долек встречаются мелкие очаги некроза паренхи­мы с разрушением аргирофильной стромы и очаговые инфиль­траты из макрофагов, лимфоцитов, нейтрофилов. Выражены пролиферации и гипертрофии вРЭ. Портальные тракты расши­рены, отечны, умеренно или слабо инфильтрированы лимфоги-стиоцитарными элементами с примесью нейтрофилов, а также умеренно склерозированы. Воспалительный инфильтрат может выходить из портальной стромы в периферические отделы доль­ки без развития некроза гепатоцитов, располагаясь между печеночными клетками — так называемый дискретный инфиль­трат (по Н. ^а!1пб{ег и соавт.), изредка развиваются единич­ные перипортальные некрозы. В ряде случаев отмечается про­лиферация желчных протоков, формирование лимфоидных фолликулов в портальных трактах [Ьи<1\\а§ Л., 1977; ^а11пб-!ег Н. е! а!., 1977; ЦозсЫаи О., НшЬе! О., 1978; Рои1зеп Н. е! а!., 1979]. Иногда при НРГ обнаруживают очаговые пролифе-ративные изменения внутри долек: четко отграниченные ин­фильтраты из клеток — производных системы мононуклеарных фагоцитов. Такой неспецифический реактивный гепатит назы­вают гранулематозным [^а!1п61ег Н. е! а!., 1977; Рои1зеп Н. -е! а!., 1979; АНтапп Н., 1980; Кгаиз В., 1980; ОиагсПа Л. е! а!., 1981]. Обычно гранулемы представлены скоплением макрофа­гов, в них могут встречаться лимфоциты, нейтрофилы, эпите-лиоидные и многоядерные гигантские клетки. При импрегнации серебром по Футу в местах локализации гранулем разрушаются аргирофильные волокна. Появляющиеся в печени гранулемы Н. АИтапп (1980) предлагает делить на макрофагальные (фа-гоцитомы) и эпителиоидно-клеточные (эпителиоидноцитомы). Макрофагальные гранулемы построены из крупных клеток с овальным или бобовидным ядром, в которых можно видеть фа-гоцитированный материал (бактерии, пигменты, эритроциты, липиды). К макрофагальным гранулемам он относит липогра-нулемы, формирующиеся вокруг погибших печеночных клеток, содержащих большие капли жира. Эпителиоидно-клеточные гранулемы состоят главным образом из эпителиоидных клеток, в которых фагоцитированный материал не определяется, встре­чаются гигантские клетки.