Клинический диагноз: хронический антральный гастрит, поверхностный, эрозивный с повышенной секрецией, стадия обострения

1.ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ      

Фамилия:    

Имя:

Отчество:

Возраст: лет

Пол: женский

Национальность: русская   

Образование: среднее специальное   

Домашний адрес: г. Благовещенск

Профессия: Ученица

Дата поступления:

Клинический диагноз: Хронический антральный гастрит, поверхностный, эрозивный с повышенной секрецией. Стадия обострения.

2.ЖАЛОБЫ

 В день поступления – периодические боли в эпигастральной области резкого характера , боли не исчезают после приема пищи, тошноту после приема жирной и острой пищи, отрыжку воздухом, вздутие живота, снижение аппетита, слабость, быструю утомляемость.

В день курации- периодические боли в эпигастральной области, отрыжку воздухом, снижение аппетита, слабость.

3.АNAMNESIS MORBI

Считает себя больной с 2007 года, когда впервые появились боли в эпигастральной области, резкого характера, непостоянные, чувство тяжести, переполонения в желудке, так же отмечает голодные боли, не приносящие облегчения после еды. Начало заболевания связывает с нерегулярным питанием, злоупотреблением жирной, жареной, солёной пищей, едой в сухомятку. С 2007 года состоит на учёте у гастроэнтеролога. Вне обострений лечится амбулаторно, по месту жительства при обстрении проходит стационарное лечение в детском отделении, принимает препараты (Но-шпа, сок подорожника, смекта)

4. ANAMNESIS VITAE

Родилась 1996г. в г. Благовещенске. В детстве перенесённые заболевания: ветряная оспа, краснуха, ОРВИ.  Учится в СОШ №6, школа танцев «Трафик». Материально-бытовые условия удовлетворительные. Питание нерегулярное в следствии большой загруженности ребёнка, часто питается в сухомятку и перед сном. Вредных привычек не имеет.

Половой жизнью не живёт, менструации с 12 лет, установились через 6 мес. по 5 дней умеренные, болезненные.

5. Наследственность: отягощена, у матери в анамнезе язвенная болезнь желудка.

6. АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ 

Наличие аллергических заболеваний у себя и у родственников не отмечает. Наличие аллергических реакций на фармакологические препараты, пищу и прочее не отмечает.

7. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ (STATUS PRAESENS)

Общее состояние: удовлетворительное.

Положение в постели: активное.

Сознание: ясное.

Поведение: адекватное.

Выражение лица: обычное.

Телосложение: нормостеническое.

Характер питания питания: нерегулярное.

Кожные покровы: чистые, розовой окраски, сухая, теплая на ощупь,  тургор кожи сохранён.

Слизистые оболочки: чистые, обычной окраски, влажные.

Ногти: правильной  формы, обычной окраски .

Подкожная клетчатка: развита согласно возрасту.

Отеки: нет.

Лимфоузлы: не пальпируются.

Щитовидная железа: при пальпации не увеличена, безболезненна

Мышечная система: умеренно развита.

Костно- суставная система: без видимых деформаций, движения в суставах сохранены в полном объеме.

7. ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ

Дыхание через нос свободное, ритмичное.

Миндалины не увеличены обычной формы, обычной окраски.

ОСМОТР ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

Грудная клетка нормостеническая. Над и под ключичные ямки выражены хорошо. Ключицы расположены симметрично. Лопатки плотно прижат к грудной клетке, симметричны. Позвоночник не искривлен, не деформирован. Направление хода ребер горизонтальное , реберные промежутки обычных размеров. Эпигастральный угол прямой. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не учавствует.  Обе половины грудной клетки симметричны, равномерно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания брюшной.

ГОЛОСОВОЕ ДРОЖАНГИЕ

По передней, боковой, задней поверхности в точках сравнительной перкуссии проводится одинаково хорошо.

ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ ПЕРКУССИЯ

Нижняя граница легких без изменений.

ВЫСОТА СТОЯНИЯ ВЕРХУШЕК

По передней поверхности  справа 3 см     слева 3,5см

По задней поверхности      справа и слева на уровне остистого отростка 7 го шейного позвонка

АКТИВНАЯ ПОДВИЖНОСТЬ НИЖНЕГО ЛЕГОЧНОГО КРАЯ

По l. scapularis

Справа               слева

Вверх              3см                   3см

Вниз                5см                   5см

Итого              8см                    8см

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ПЕРКУССИЯ ЛЕГКИХ

Во всех точках сравнительной перкуссии звук ясный легочный.

СРАВНИТЕЛЬНАЯ АУСКУЛЬТАЦИЯ ЛЕГКИХ

Во всех точках сравнительной перкуссии выслушивается везикулярное дыхание.

БРОНХОФОНИЯ

По передней, боковой, задней поверхности выслушиваются невнятные звуки.

ПРИ ИССЛЕДОВАНИИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ ПАТОЛОГИИ НЕ ВЫЯВЛЕНО.

8.СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Визуально пульсация сонных артерий в области шеи не определяется. Набухание шейных вен визуально не определяется. Эпигастральная пульсация отсутствует. При осмотре области верхушечного толчка: верхушечный толчок визуально