Изучение уровня информированности пациентов о своем заболевании

Анкета

Уважаемые пациенты! Просим Вас принять участие в анкетировании по изучению проблем пациента с заболеванием ……………

………………………………………………………………………..

Цель данного анкетирование – улучшение качества оказания сестринской помощи.

1. Ваш возраст -  ________ (количество лет)

2. Ваш пол  -    муж.    жен. (нужное подчеркнуть)

3. Что беспокоит Вас в настоящее время?

· Боль (указать локализацию) _________________________________________________________________

_________________________________________________________________

· Одышка (указать, когда появляется) __________________________________________________________________

· Сердцебиения (указать, когда появляется) _________________________________________________________________

· Головокружения, слабость, шум в голове, неустойчивость при ходьбе  (нужное подчеркнуть и указать, когда появляется) ________________________________________________________________

· Тошнота, рвота, изжога (воздухом, кислым, тухлым), отрыжка, запоры, поносы, вздутие живота (нужное подчеркнуть)

· Расстройство  мочеиспускания: частое, обильное, малыми порциями, болезненное (нужное подчеркнуть)

4. Имеются нарушения во время ночного сна:  трудно засыпаете, часто просыпаетесь, видите кошмары, отмечаете бессонницу(нужное подчеркнуть)

5. Имеете ли Вы информацию о своем заболевании в полном объеме?  

Да          Нет   (нужное выделить).

6. Имеются ли у Вас страхи или беспокойсва, связанные с Вашим заболеванием?

Да          Нет          (нужное выделить).

Если «Да», то какие ________________________________________________________________

7. Выполняете ли Вы четко все рекомендации врача?     да          нет   (нужное выделить)

Благодарим Вас за участие в анкетировании!

Анкета

Уважаемые пациенты! Просим Вас принять участие в анкетировании по изучению уровня информированности пациентов о своем заболевании.     

Цель данного анкетирования – улучшение качества оказания сестринской помощи.

1. Ваш возраст -  _______ (количество лет)

2. Ваш пол  -    муж.    жен. (нужное подчеркнуть)

3. Заболевание по поводу, которого Вы госпитализированы  (вписать)- __________________________________________________________________

4. Сколько лет Вы страдаете данным заболеванием?   - ___________________

5. Имеете ли вы достаточную информацию по вопросам

(впишите «да», «нет», «нужна дополнительная информация»):

- факторы риска, способствующие обострению болезни - ________________

- диетотерапия - ___________________________________________________

- применение лекарственных средств  - ________________________________

- самоконтроль состояния - __________________________________________

- использование приспособлений для введения лекарственных средств (ингаляторы, , небулайзеры, кислородные подушки и т.д.) -________________

- признаки развития неотложного состояния - _________________________

6. Источник информации (напротив источника поставьте «да»):

·  медработники -

·  специальная литература –

·  СМИ -

·  друзья, родственники 7.  Проходили ли Вы обучение в школе для пациентов?         «Да»           «Нет»

                                                                                                                                                                              

                                         

Благодарим Вас за участие в анкетировании!

Анкета

Уважаемые пациенты! Просим Вас принять участие в анкетировании по изучению уровня приверженности пациентов к лечению.   

Цель данного анкетирования – улучшение качества оказания медицинской помощи.

1. Ваш возраст -  _______ (количество лет)

2. Ваш пол  -    муж.    жен. (нужное подчеркнуть)

3. Дата   госпитализации (вписать) - ____________________________________

4. Заболевание по поводу, которого Вы госпитализированы  (вписать)- __________________________________________________________________

5. Сколько лет Вы страдаете данным заболеванием?   (вписать) -  __________

                                                                                                                                                                     

6. Выполняете ли Вы рекомендации врача по режиму физических нагрузок?

«Да»             «Нет»

^{(отметьте  галочкой)}

 

7. Выполняете ли Вы рекомендации врача по диетическому питанию?

«Да»             «Нет

^{(отметьте  галочкой)}

8. Выполняете ли Вы рекомендации врача по приему лекарственных средств?

«Да»             «Нет»

^{(отметьте  галочкой)}

 

9. Приходите ли Вы вовремя на диспансерные осмотры к своему доктору?

«Да»             «Нет»          «Не всегда»

^{(отметьте  галочкой)}

 

10. Ведете ли Вы «Дневник пациента»?

«Да»             «Нет»          «Не всегда»

^{(отметьте  галочкой)}

Благодарим Вас за участие в анкетировании!

Анкета (пример)

Анализ значимости неблагоприятных факторов по ЯБЖ у мужчин и женщин

1.  Ваш пол      М       Ж

2.  Возраст       до 30 лет   от 30 до 50 лет              старше 50 лет

3.  Страдают ли ваши родственники подобными заболеваниями?

Да               Нет

4.  Курите ли вы?

Да               Нет

5.  Часто ли вы подвергаетесь стрессовым ситуациям?

Да               Нет

Анкета

Приверженность к здоровому образу жизни

Фактор образа жизни	Как вы считаете, влияют ли эти факторы на течение заболевания?
	Да	Нет	Не уверен
Рациональное питание
Режим сна
Устойчивость к стрессу
Применение лекарственных средств
Отказ от курения
Отказ от алкоголя