Большинство системных нарушений при гиперкатехоламинемии связаны прежде всего с синдромом артериальной гипертензии. В результате изменений сосудистого тонуса, периодических колебаний или стойкого повышения АД появляется целый ряд нейровегетативных, абдоминальных, гематологических симптомов. Повторяющиеся колебания сосудистого тонуса ведут к гипертрофии миокарда, ретинопатии, нарушению кровоснабжения головного мозга, с чем связаны расстрой_ства памяти и психики, неврастения. Возникающие сердечно-сосудистые расстройства (отек легких, инфаркт миокарда, кровоизлияние в головной мозг) наиболее часто приводят к смерти таких больных. Таким образом, при феохромоцитоме практически все органы и ткани подвергаются, с одной стороны, непосредственному воздействию катехоламинов, а с другой - воздействиям, обусловленным нарушениями сосудистого тонуса и кровоснабжения.
Артериальная гипертензия наблюдается у 76-100% больных феохромоцитомой (Левина, 1989). Феохромоцитомы, продуцирующие преимущественно дофамин и адреналин, протекают с нормальным артериальным давлением или даже с гипотонией во время кризов. Различают три варианта артериальной гипертензии у лиц с феохромоцитомой: пароксизмальный, постоянный и смешанный. Пароксизмальный вариант характеризуется гипертоническими кризами с богатой вегетативной симптоматикой, развивающимися на фоне нормотензии. При постоянном варианте у больных постоянно определяются высокие величины артериального давления. На фоне постоянной гипертензии у этих лиц иногда происходит дальнейшее повышение артериального давления, сопровождающееся ухудшением состояния больного, однако клинической картины феохромоцитарного криза с "вегетативной бурей" при этом не наблюдается. Смешанный вариант гипертензии у больных феохромоцитомой характеризуется постоянно повышенным артериальным давлением и периодически развивающимися типичными катехоламиновыми кризами с увеличением гипертензии, выраженной потливостью, тремором, тошнотой, неопределенного характера болями в животе и груди, парестезиями и т.д. Как указывает Л.И.Левина (1989) пароксизмальный вариант гипертензии наблюдается в 30%, постоянный в 26% и смешанный в 44% случаев.
Гемодинамическая характеристика артериальной гипертензии при феохромоцитоме неодинакова у разных больных [61]. У лиц с постоянным вариантом гипертензии значительно увеличено общее и удельное периферическое сосудистое сопротивление, а объем циркулирующей крови и минутный объем снижены примерно на 30% по сравнению с должными величинами. При пароксизмальном и смешанном варианте повышение артериального давления может происходить как за счет вазоконстрикции, вызывающей увеличение периферического сопротивления, так и за счет усиления работы сердца под влиянием b-адренергических воздействий, что приводит к увеличению ударного и минутного объемов [42, 49, 283]. Поскольку в основе патогенеза феохромоцитомы лежит увеличение продукции катехоламинов опухолью, гемодинамические изменения у этих больных определяются сочетанным воздействием норадреналина, адреналина и дофамина на сердечно-сосудистую систему. Большинство феохромоцитом, в особенности экстраадреналовых, секретируют преимущественно норадреналин [378]. Вместе с тем, работами многих авторов продемонстрировано, что у больных феохромоцитомой, расположенной в надпочечниках, значительно повышено содержание как норадреналина, так и адреналина и дофамина в плазме крови и моче [223, 252, 346, 396]. Избирательная секреция опухолью одного из катехоламинов встречается довольно редко [202, 259], причем повышенное содержание дофамина при нормальном уровне адреналина и норадреналина некоторыми авторами считается свойственным злокачественным феохромоцитомам [378, 405]. Весьма интересны результаты исследования R.V.Lloyd и соавт. [290], которые обнаружили иммуногистохимическим методом адреналин не только в надпочечниковых феохромоцитомах, но и в опухоли, происходящей из органа Цукеркандля. Представленные данные свидетельствуют о том, что тип секреции позволяет лишь предположительно судить о локализации опухоли. Что касается взаимосвязи между величиной феохромоцитомы и уровнем катехоламинов в крови и моче, то в литературе имеются противоречивые сведения по этому вопросу. Так, G.Stenstrom и J.Waldenstrom [397] выявили положительную корреляцию между массой опухоли и экскрецией катехоламинов и ванилилминдальной кислоты, а B.Shapiro и соавт. [381] не обнаружили зависимости между распространенностью феохромоцитомы и уровнем катехоламинов. Данные B.SHapiro и соавт. [381] в определенной мере подтверждаются тем фактом, что существуют нефункционирующие феохромоцитомы, которые выявляются как случайные находки при интраскопическом исследовании или выявляют себя признаками опухолевого роста. B.Wocial [431] установила, что в межкризовом периоде секреция катехоламинов феохромоцитомой осуществляется равномерно, однако наблюдения T.Yamamoto и соавт. [435] и T.Isshiki и соавт. [259] показывают, что у некоторых больных феохромоцитомой могут наблюдаться суточные и ультрадианные биоритмы продукции норадреналина и адреналина. Известно [212], что норадреналин вызывает спазм артериол и увеличивает сосудистое сопротивление. Адреналин, обладающий преимущественно b-адренергическим эффектом, оказывает положительное инотропное действие на миокард и увеличивает частоту сердечных сокращений, что ведет к увеличению разовой и минутной производительности сердца. Вместе с тем адреналин вызывает вазодилатацию, при этом среднее артериальное давление под влиянием избыточных количеств адреналина не изменяется или снижается. Дофамин обладает гипотензивным эффектом. Учитывая то факт, что в большинстве случаев феохромоцитомы секретируют все катехоламины, но в разных пропорциях у различных больных, считается [64], что уровень артериального давления у лиц с феохромоцитомой обратно пропорционален отношению дофамин / (норадреналин + адреналин). Однако такая точка зрения не является общепризнанной, поскольку адреналин не может быть однозначно отнесен к прессорным гормонам. A.M.Puyo и соавт. [346] указывают, что у больных феохромоцитомой величина артериального давления прямо пропорциональна продукции норадреналина и увеличение соотношений адреналин/норадреналин и дофамин/норадреналин приводит к уменьшению гипертензии. Ведущая роль гиперкатехоламинемии в развитии артериальной гипертензии у больных феохромоцитомой не вызывает сомнений, однако в настоящее время накоплен значительный материал, позволяющий считать, что в патогенезе гемодинамических нарушений у этих больных участвует целый ряд других гормонов и физиологически активных веществ. В первую очередь это связано с тем, что в ряде случаев опухоль помимо катехоламинов продуцирует и другие гормоны, которые могут регулировать секрецию норадреналина, адреналина и дофамина тканью феохромоцитомы [143, 298], а также оказывать прямое воздействие на системный кровоток [204]. Сведения о веществах, синтезируемых клетками феохромоцитом, и об их влиянии на кровообращение представлены в таблице 1. Кроме того, в настоящее время твердо установлено, что у лиц с феохромоцитомой изменяется функциональное состояние ряда звеньев эндокринной системы, участвующих в регуляции артериального давления.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.