Хирургическая анатомия органов шеи и операции на них

Практическое занятие №13

Т Е М А

ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ОРГАНОВ ШЕИ И ОПЕРАЦИИ НА НИХ

Цель и учебные задачи. В результате проведенного занятия обучающиеся должны: знать – хирургическую анатомию органов шеи, анатомические основы и технику резекции щитовидной железы, трахеостомии и обнажения пищевода, локализацию и пути распространения нагноительных процессов на шее, а также принципы их дренирования; уметь – правильно планировать доступы к органам шеи и ориентироваться а в анатомии операционных ран шеи, выполнять на трупе трахеостомию; быть ознакомленными – с индивидуальными различиями в форме, строении и положении органов шеи, со смещаемостью органов при разных положениях и поворотах головы, связях клетчаточных пространств шеи с соседними областями (лица и груди), с техникой и анатомической основой коникостомии; иметь опыт – препаровки и послойной ориентировки в анатомии изучаемых областей, подбора комплекта инструментов для трахеостомии и пользования ими при выполнении операции на трупе.

Учебные вопросы и задания для подготовки  к практическому занятию

1. Изучить – топографическую анатомию лопаточно-трахеального треугольника срединной области лица, хирургическую анатомию щитовидной железы, гортани, трахеи и пищевода, анатомические основы и технику резекции щитовидной железы, трахеостомии, обнажения пищевода, анатомическую основу и технику разрезов при флегмонах шеи.

2. Повторить – фасции и клетчаточные пространства шеи.

3. Ознакомиться с комплектом хирургического инструментария для трахеостомии и порядком его использования.

Методические указания и задания для работы на практическом занятии

1.  Контроль исходного уровня знаний (10 мин) путем заполнения контрольной карты.

2.  . Препаровка тканей и органов лопаточно-трахеального треугольника шеи (20 мин). Выделенная хирургическая бригада выкраивает лоскут кожи на правой половине шеи, основанием, обращенным к средней линии шеи (рис. 10).

Рис. 10. Форма и направление кожных разрезов при изучении хирургической анатомии органов шеи и доступов к ним.

В ходе препаровки обращают внимание на особенности положения поверхностных вен, взаимосвязь второго и третьего листков фасций шеи с мышцами и между собой, изучают содержимое и границы надгрудинного клетчаточного пространства. Пересекая поперечные мышцы и откидывая их, обнажают щитовидную железу.

3.  Изучение хирургической анатомии щитовидной железы и основ ее резекции (30 мин). Обсуждают положение четвертой фасции шеи и отношение ее к железе (уточняют препаровкой). Рассматривают форму и отделы железы, уясняя индивидуальные различия, а также фасциальный и связочный аппарат железы. Выделяют верхнюю и нижнюю щитовидные артерии применительно к операциям на щитовидной железе, определяют возможности их перевязки, и приемы мобилизации сосудов. Уточняют особенности венозных образований железы, положение непарного сплетения и (нередко) непарной артерии, пути лимфооттока, иннервации. Определяют взаимоотношения железы с окружающими образованиями, в т.ч. путях прорастания опухолей железы. Обращают внимание на строение и топографию возвратных гортанных нервов и вероятность нарушения функции голосовых связок при их ятрогенном повреждении. Находят паращитовидные железы, уточняют их топографию относительно капсулы железы и оценивают значение при операциях (возникновение тетании после удаления).

Преподаватель показывает оперативные приемы, позволяющие произвести субкапсулярную резекцию щитовидной железы по Николаеву. Объясняет пределы резекции этого органа, особенности ушивания операционной раны (создание культи щитовидной железы).

4.  Изучение хирургической анатомии гортани (10 мин). На трупе рассматривают общее положение гортани, ее проекцию, прощупываемые ориентиры.

На препарате уточняют ее элементы (хрящи, мышцы, связки), их взаимосвязь, отделы и этажи, подчеркивают значение черпаловидных хрящей, голосовых связок. Уточняют наиболее узкие места (локализация инородных тел), положение надгортанника (значение при интубации). Выделенная хирургическая бригада рассекает в саггитальной плоскости щитоподъязычную мембрану, щитовидный хрящ, lingamentum conicum и перстневидный хрящ. Из проделанного разреза в передней стенке гортани производят ревизию входа в гортань, преддверия гортани, надсвязочное, межсвязочное и подсвязочное пространства. Преподаватель комментирует с практической точки зрения особенности строения каждого из отделов гортани (интубация, воспалительные заболевания, положение инородных тел и т.д.). Обсуждают возможности выполнения коникостомии, анатомические ориентиры для данного реанимационного пособия и эффективность вентиляции легких. На трупе находят верхний и нижний гортанный нервы, оценивают зоны их иннервации, расстройства при повреждении. Уточняют источники васкуляризации, пути лимфооттока. Рассматривают топографию задней стенки гортани, обращая внимание на тесную связь с передней стенкой глотки.

5. Изучение хирургической анатомии трахеи и техники трахеостомии (20 мин). На препарате рассматривают строение трахеи. На трупе изучают претрахеальное клетчаточное пространство и его содержимое; уточняют глубину залегания трахеи на разных уровнях, ее подвижность, положение возвратных нервов, отношение к щитовидной железе.

Уясняют виды трахеостомии и показания к ним; положение больного и расстановку оперирующих; уточняют инструментарий, обезболивание (особенности при асфиксии и реанимации).

Определяют линию разреза кожи при верхней и нижней трахеотомии. Пользуясь препаратом, уточняют рассекаемые слои. Преподаватель обращает внимание на фиксацию перешейка щитовидной железы к перстневидному хрящу и необходимость рассечения этой связки при верхней трахеостомии. Обсуждают способы рассечения трахеи (вертикальный, по межкольцевому промежутку, лоскутный.), возможные ошибки и меры предосторожности.