Хирургическая анатомия органов таза и операции на них

Практическое занятие №23

Т Е М А

ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ОРГАНОВ ТАЗА

И ОПЕРАЦИИ НА НИХ

Цель и учебные задачи. В результате проведенного занятия обучающиеся должны: знать – этажи, фасции, клетчаточные пространства, сосуды и нервы таза, хирургическую анатомию органов таза, пути распространения гнойных и мочевых затеков, анатомические основы и технику катетеризации и капиллярной пункции мочевого пузыря, этапы наложения надлобкового свища мочевого пузыря, принципы дренирования клетчаточных пространств таза; уметь – ориентироваться на трупе в топографии брюшинного и подбрюшинного этажей таза, ассистировать при наложениинадлобкового свища;  быть ознакомленным – с индивидуальными различиями в строении и топографии органов таза, опытом отечественных хирургов в лечении огнестрельных ранений органов таза, источником и локализацией гематом при переломах таза, принципами выполнения органосохраняющих и нервосберегающих операций на органах таза, основных тенденциях в развитии малотравматичных хирургических технологий за счет внедрения сшивающих аппаратов и эндовидеотелевизионной техники; иметь опыт – капиллярной пункции мочевого пузыря, а также подбора специального хирургического инструментария и оснащения для катетеризации, капиллярной пункции и высокого сечения мочевого пузыря.

Учебные вопросы и задания для подготовки к практическому занятию

1. Изучить этажи, фасции и клетчаточные пространства таза, топографию сосудов, нервов и лимфатических путей, топографическую анатомию промежности, хирургическую анатомию мочевого пузыря, предстательной железы и мочеиспускательного канала, матки и придатков матки, прямой кишки; анатомические основы катетеризации капиллярной пункции и надлобкового сечения мочевого пузыря, принципы и технику дренирования клетчаточных пространств таза по Мак-Уотеру-Буяльскому и Куприянову.

2. Ознакомиться с оснащением и инструментарием для катетеризации, капиллярной пункции и высокого сечения мочевого пузыря.

Методические указания и задания для работы на практическом занятии

1.Контроль исходного уровня знаний (10 мин) путем заполнения контрольной карты.

2. Ревизия верхнего (брюшного) этажа полости малого таза (30 мин). Уточняют понятия большой и малый таз, уясняют принципы деления таза на этажи. Операционная сестра готовит оснащение рабочего столика (приложение 1).

Выделенная для препаровки бригада раскрывает на трупе верхний этаж полости малого таза, пользуясь ранее сделанным дугообразным разрезом передней брюшной стенки. Изучают топографию органов, выстоящих в этот отдел таза (мочевой пузырь, матка, придатки, прямая кишка). Определяют подвижность органов, особенности перехода на них брюшинного листка. Изучают карманы и складки брюшины, их смещаемость, оценивают значение дугласова пространства и других углублений брюшины в практике (скопление гноя, гематом, образование межорганных свищей, возможности пункции и дренирования гнойников, пальцевых исследований и двусторонней пальпации органов).

Уточняют особенности положения фаллопиевых труб и яичников у женщин, положение широкой маточной и других связок, расположение маточной и трубной артерий. Отрабатывают на трупе технику ревизии матки и ее придатков, а также основные оперативные приемы при апоплексии яичника.

Надсекая брюшину над задней стенкой мочевого пузыря, маткой и прямой кишкой, изучают степень фиксации брюшины к органам, оценивают значение в практике (отслойка при ранениях, шов и др.)

3. Препаровка подбрюшинного этажа полости малого таза (30 мин).Надсекают париетальную брюшину над подвздошными сосудами и отслаивают ее медиально. Препарируют и последовательно изучают топографию сосудов и нервов таза, их ветвей, мочеточника и мочевого пузыря, семенных протоков, предстательной железы и прямой кишки. В процессе препаровки уясняют:

1.  Париетальные и висцеральные артерии, их коллатерали, возможности компенсации кровообращения при перевязках;.

2.  Особенности висцеральных вен (сплетений) и значение их в патологии;

3.  Общие источники иннервации органов, их топографию;

4.  Индивидуальные различия венозных, артериальных нервных образований таза.

4. Изучение фасциально-клетчаточных пространств таза (20 мин). На горизонтальных и сагиттальных распилах таза, препарате седалищно-прямокишечной ямки и других наглядных пособиях изучают топографию висцерального и париетального листков фасций, клетчаточные пространства, их соединения и разграничивающие пластинки, мышечные образования, отверстия в стенках таза. Уясняют анатомические пути распространения гнойных и мочевых затеков в соседние области (ягодичную, забрюшинное пространство и др.)

5.  Разрезы и дренирование клетчаточных пространств таза при гнойных и мочевых затеках (20 мин). Уточняют общие принципы и виды разрезов (доступы через переднюю брюшную стенку, промежностные, крестцово-копчиковые и др.).

Выделенная хирургическая бригада после подготовки операционного поля и обсуждения сути операции выполняет разрез по Мак-Уортеру-Буяльскому и дренирует и боковое клетчаточное пространство. Изучают анатомические особенности доступа. Технику разъединения запирательных мышц и мембраны с сохранением сосудов и нервов. Преподаватель обращает внимание  на детали топографии m. levator ani и необходимость введения дренажной трубки выше него (положение трубки контролируют из косого пахового разреза).