Хирургическая анатомия органов средостения и лёгких, операции на них

Практическое занятие № 15

ТЕМА

ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ОРГАНОВ СРЕДОСТЕНИЯ

И ЛЁГКИХ, ОПЕРАЦИИ НА НИХ

Цель и учебные задачи. В результате проведённого занятия курсанты должны: знать – топографическую анатомию переднего и заднего средостения, хирургическую анатомию трахеи, бронхов и лёгких, перикарда и сердца, грудного отдела аорты и пищевода и грудного лимфатического протока; уметь – определять локализацию ран сердца, собрать оснащение и выполнить на трупе пункцию перикарда по Ларрею; быть ознакомленными – с индивидуальными различиями в строении и положении органов средостения, с доступами к корню лёгкого, сердцу и пищеводу, техникой торакотомии и ушивания ран сердца; иметь опыт – препарирывания органов средостения, ориентировки в топографии переднего и заднего средостения, определения границ и отделов сердца, подбора инструментов для торакотомии и операций на лёгких.

Учебные вопросы и задания для подготовки к практическому занятию

1. Изучить: топографическую анатомию переднего средостения: органы, клетчаточные пространства, сосуды и нервы; виды доступов для дренирования переднего средостения при гнойных медиастинитах; хирургическую анатомию перикарда, основные синусы перикарда, методику пункции перикарда по Ларрею; хирургическую анатомию сердца; оперативные доступы к сердцу и методику ушивания колото-резаных ран сердца и перикарда; хирургическую анатомию плевры, её границы и синусы, хирургическую анатомию лёгких, топографию корней лёгких, долевое и сегментарное строение лёгких, основные виды оперативных вмешательств на лёгких; топографическую анатомию заднего средостения: органы, клетчаточные пространства, сосуды и нервы; хирургическую анатомию грудного отдела пищевода, оперативные доступы к нему; виды доступов для дренирования заднего средостения при гнойных медиастинитах.

2. Повторить общехирургический инструментарий, отработать технику наложения узлового П-образного и непрерывного швов.

3. Изучить специальные хирургические инструменты: кусачки костные Листона, кусачки костные Люера, рёберные ножницы Штилле, прямой и изогнутый распаторы Фарабефа, рёберный распатор Дуайена, зажим Израэля, окончатый лёгочный зажим, диссектор, лигатурные иглы Дешана и Купера, резекционный нож Бергмана, троакар.

Методические указания и задания для работы на практическом занятии

1. Контроль исходного уровня знаний путём заполнения контрольной карты (10 мин).

2. Назначенный операционной сестрой обучаемый оснащает передвижной столик необходимыми инструментами (см. прил. 1).

3. Препаровка переднего средостения (35 мин). Выделенные хирург и ассистент рассекают грудину одним из двух вариантов доступов – либо производят срединную стернотомию (по Мильтону) и раскрывают позадигрудинные слои, разводя края грудины, либо откидывают тотальный костно-мышечный лоскут тканей верхней половины грудины и рёберных хрящей до парастернальных линий, основанием кверху, вычленяя в основании лоскута грудино-ключичные суставы (рис. 13).

Рис. 13. Форма и направления разрезов при изучении хирургической анатомии средостения.

При любом варианте доступа важно сохранить рёберную плевру и фиксирующую плевральные мешки позадигрудинную фасцию (В.Руднева). Рассматривают клетчаточное пространство Дьяконова, расположенное между внутригрудной фасцией и позадигрудинной фасцией, давая ему практическую оценку (ложе для искусственного пищевода, изолированные гнойные процессы и др.). После рассечения фасции Руднева отводят в стороны медиастинальные листки плевры и рассматривают рыхлую клетчатку, её сообщение с клетчаткой, расположенной впереди трахеи на шее. Выделяют инкапсулированную жировую ткань (вилочковую железу). Рассматривают возрастные особенности строения и топографии тимуса, его роль в патогенезе некоторых заболеваний (иммунно-депрессивные состояния, миастения), способы их хирургического лечения.

Препарируют плечеголовные и верхнюю полую вену, изучают их формирование, скелетотопию. После пересечения левой плечеголовной вены между двумя наложенными лигатурами, обнажают сосуды, отходящие от дуги аорты, разбирают их топографию и индивидуальные особенности. Рассматривают различия в топографии правых и левых диафрагмальных, блуждающих и возвратных нервов. Обращают внимание на близость к ним лимфатических узлов и возможность их сдавления при патологии. Демонстрируют претрахеальное (ромбовидное), правое и левое околотрахеальные клетчаточные пространства, обсуждая возможность доступов к ним. Выделяют трахею.

3. Изучение хирургической анатомии перикарда (10 мин). Вновь назначенная преподавателем хирургическая бригада демонстрирует на трупе завороты и синусы перикарда. Рассекают переднюю стенку перикарда продольно с поперечными насечками по краям. Называют и показывают стенки перикарда, их отношение к плевре, крупным сосудам и нервам средостения. Уточняют положение и строение стенок поперечного, косого и передне-нижнего синусов перикарда, производя ревизию его полости. Оценивают значение синусов при гнойных процессах и операциях.