4. Пункция перикарда (10 мин). Новая бригада определяет показания и даёт анатомические обоснования пункции передне-нижнего синуса перикарда. На коже намечают точку Ларрея для пункции. Осуществляют пункцию перикарда с введением подкрашенной жидкости. Поступление последней контролируют из предшествующего разреза. Обсуждают клинические критерии правильного попадания в полость перикарда, возможные ошибки и осложнения, упоминают о других возможных способах пункции перикарда. Разрез перикарда и кожу зашивают.
5. Хирургическая анатомия сердца применительно к ушиванию ран (15 мин). Курсанты на препарате сердца и по таблицам показывают границы, поверхности и отделы сердца, их особенности, внешние ориентиры границ между ними, отходящие и впадающие сосудистые магистрали, положение коронарных артерий и вен. Рассматривают другие источники сосудистого снабжения сердца (экстракоронарные артериальные пути, систему венечного синуса, передних вен сердца и вен Тибезия-Вьессена). Уточняют проекцию отделов сердца на поверхность грудной стенки применительно к локализации проникающих ранений. Оценивают возможности наложения швов на миокард с учётом направления мышечных волокон в наружных слоях желудочков, положения сосудов сердца, толщины и состояния стенок различных камер сердца.
6. Обнажение и ушивание раны сердца (30 мин) производит вновь назначенная преподавателем хирургическая бригада, предварительно объяснив основные группы доступов к сердцу при ранениях – вне- и чресплевральные. Подчёркивают приоритет отечественных хирургов в разработке внеплевральных (И.И. Насилов) и чресплевральных (В.Д. Добромыслов) доступов к органам средостения. Обсуждают обезболивание, положение больного, расстановку операционной бригады, необходимый инструментарий.
Перед операцией, ампутационным ножом, наносят рану сердца. Выполняют передне-боковую торакотомию по V межреберью слева с пересечением хрящей III и IV рёбер. Обнажают перикард, ориентируются в положении диафрагмального нерва и параллельно ему спереди и вертикально широко вскрывают полость перикарда, удерживая края разреза шёлковыми швами-держалками. Находят рану на поверхности сердца. Уясняют технику временной остановки кровотечения и удаления крови из полости перикарда.
Курсанты вместе с преподавателем оценивают локализацию раны, учитывая изученные ориентиры и особенности отделов сердца. Обсуждают возможную локализацию ран сердца, принципы и особенности наложения швов при ранении предсердий, левого и правого желудочков. Хирург ушивает рану сердца отдельными узловыми или П-образными шёлковыми швами. Производят ревизию сердца на предмет выявления раны задних его отделов. Изучают технику ушивания раны перикарда (предупреждение вывихов сердца, сохранение оттока экссудата). Рану грудной стенки ушивают, обсуждая основные элементы техники (герметизация и дренирование плевральной полости, этажность швов).
7. Изучение хирургической анатомии париетальной плевры и лёгких (35 мин). Новая бригада правосторонним передне-боковым доступом по IV межреберью производит торакотомию, комментируя её этапы и детали техники с анатомо-физиологической точки зрения. При малоподвижных рёбрах пересекают рядом с грудиной хрящи выше- и нижележащих рёбер. Обсуждают другие возможные доступы к лёгким, их общие особенности, обезболивание. Края раны широко разводят крючками, рассматривают рёберно-диафрагмальный, рёберно-средостенный и диафрагмально-средостенный синусы, а также купол плевры и положение диафрагмы. Уточняют рефлексогенные зоны плевральной полости. Курсанты выделяют корень правого лёгкого, обращая внимание на положение переходного листка плевры, перечисляют составные элементы корня лёгкого, рассматривают их топографию. На препарате изучают топографию элементов корня левого лёгкого. Обсуждают общие правила обработки элементов корня лёгкого при его удалении по разным показаниям (при онкологических заболеваниях или при ранениях). Уточняют понятия «доля» лёгкого, «сегмент» и их значение в практике. По таблицам и на бронхограммах изучают сегменты лёгких. Рассматривают международную классификацию сегментарного строения лёгких. Преподаватель объясняет способы определения границ сегментов во время операций, подчёркивает большое значение органосохраняющих операций на лёгких.
8. Препаровка органов заднего средостения (25 мин). Вновь назначенные преподавателем хирург и ассистент на трупе и по препаратам изучают хирургическую анатомию грудного отдела аорты и пищевода (в том числе уточнив его анатомические и физиологические сужения, порто-кавальные анастомозы), блуждающих нервов, грудного лимфатического протока, непарной и полунепарной вен, симпатического ствола. Рассматривают топографию клетчаточных пространств заднего средостения (предпищеводное, позадипищеводное) и их связь с клетчаткой шеи и забрюшинного пространства. Уточняют анатомическую природу изолированности клетчатки заднего средостения и задних медиастинитов. Уточняют отношение плевральных листков к органам средостения применительно к выбору доступов к грудному отделу пищевода и доступов для дренирования клетчаточных пространств при гнойных медиастинитах (по В.И. Разумовскому, А.Г. Савиных, Б.С. Розанову, И.И. Насилову).
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.