Хирургическая анатомия органов нижнего этажа брюшной полости и операции на них

Практическое занятие №19

Т Е М А

ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ОРГАНОВ НИЖНЕГО ЭТАЖА БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ И ОПЕРАЦИИ НА НИХ

Цель и учебные задачи. В результате проведенного занятия обучающиеся должны: знать –хирургическую анатомию органов нижнего этажа брюшной полости, требования, предъявляемые к кишечному шву, основные этапы аппендэктомии, наложения калового свища и противоестественного заднего прохода, инструментарий и современный шовный материал, используемый при операциях на органах брюшной полости; уметь – отличить в ране (на трупе) тонкую и толстую кишки, подвижные отделы толстой кишки;  быть ознакомленным – с индивидуальными различиями в строении сосудов, нервов и других анатомических образований тонкой и толстой кишок, возрастными и индивидуальными особенностями расположения червеобразного отростка, перспективами совершенствования кишечного шва; иметь опыт – ревизии брюшной полости, оценки внешних особенностей тонкой и толстой кишок, ушивания ран тонкой кишки, нахождения червеобразного отростка, подбора специального инструментария для операций на органах брюшной полости.

Учебные вопросы и задания для подготовки к практическому занятию

1.  Изучить хирургическую анатомию тонкой и толстой кишки, технику кишечного шва, типичного и ретроградного способа аппендэктомии, отличительные особенности калового свища от искусственного ануса, временного и постоянного искусственного ануса, этапы наложения противоестественного заднего прохода.

2.  Ознакомиться с комплектом специального инструментария: ранорасширитель и зажимы Микулича, кишечные жомы Микулича, Кохера и Дуайена, зеркало Фритша, печеночное зеркало, кишечные иглы.

Методические указания и задания для работы на практическом занятии

1.  Контроль исходного уровня знаний (10 мин) путем заполнения контрольной карты.

2. Изучение отделов нижнего этажа брюшной полости (10 мин). Операционная сестра оснащает рабочий столик (прил.1). Преподаватель назначает хирургическую бригаду для препаровки. Готовят полость брюшины для осмотра. Уточняют понятие «верхний и нижний этажи» брюшной полости. Откидывают сальник и поперечную ободочную кишку кверху.

3. Изучение хирургической анатомии тонкой кишки (25мин). Оценивают внешние особенности тонкой кишки, в т.ч. отличия тощей и подвздошной кишок, положение и степень смещаемости ее отделов. Отводят петли тонкой кишки влево и изучают положение корня брыжейки, отмечают различия в ее длине.

Препарируют верхнебрыжеечные сосуды под основанием брыжейки поперечной ободочной кишки. В начальном и конечном отделах брыжейки тонкой кишки выпрепаровывают ветви брыжеечных артерий I—II—III порядков, обращая внимание на взаимосвязи между ними. Оценивают возможности использования различных участков тонкой кишки для пластики пищевода. Находят подвздошно-толстокишечную артерию, определяют ее роль в кровоснабжении терминального отдела тонкой кишки. Выпрепаровывают нервы брыжейки, лимфатические узлы. Уточняют топографию верхнебрыжеечного нервного сплетения и возможности его блокады при операциях на кишке. На диапозитивах демонстрируют пути лимфооттока от кишки. Обсуждают индивидуальные различия в кровоснабжении и иннервации тонкой кишки.

4.Изучение хирургической анатомии толстой кишки(20 мин). Рассматривают внешние особенности толстой кишки и ее отделы, их отношение к брюшине, подвижность, отличия от тонкой кишки. Оценивают возможности определения подвижных отделов толстой кишки в ране (слепой, поперечной ободочной, сигмовидной). Более детально знакомятся с топографией слепой кишки, выявляя ее отличительные признаки, степень подвижности, индивидуальные различия. Находят на слепой кишке продольные мышечные тяжи. Обращается внимание на практическое значение места соединения этих лент при отыскании червеобразного отростка. Исследуют положение червеобразного отростка, строение его брыжейки и заключенные в ней сосуды. Изучают особенности иннервации слепой кишки и червеобразного отростка. Преподаватель знакомит с общими анатомо-физиологическими особенностями илеоцекального соединения.

Производят препаровку толстокишечных ветвей верхнебрыжеечных и нижнебрыжеечных артерий и вен. Оценивают общие закономерности кровоснабжения и возможности использования различных отделов толстой кишки для пластики пищевода. Обращают внимание на уровень отхождения верхней прямокишечной артерии и необходимость ее сохранения при резекции сигмовидной кишки. Уточняют источники,иннервации и пути лимфооттока от правой и левой половин толстой кишки. Обосновывают необходимость гемиколонэктомий при злокачественных новообразованиях толстой кишки.

5. Ушивание раны тонкой кишки. Техника кишечного шва (20 мин). Определяют показания. Изучают требования к кишечному шву (прочность, гемостатичность, герметичность) и основные виды швов. На схеме строения стенки кишки дают обоснование двухрядному кишечному шву. Практически ушивают ранутонкой кишки в поперечном направлении, уточняют требования к шву, детали техники наложения краевого и серозного швов (частота стежков, вид шва, шовный материал и др.). ошибки и возможные осложнения. Подчеркивается важность соблюдения строгой последовательности, разграничения «грязных» и «чистых» этапов операции. Подчеркиваются различия шва тонкой и толстой кишок.

5. Аппендэктомия(45 мин). Уточняют показания к операции. Обезболивание. На трупе намечают доступ к червеобразному отростку по Мак-Бурнею-Волковичу-Дьяконову. Обсуждают другие доступы: поперечный, продольный по Ленандеру. Проводят сравнительную анатомическую оценку доступов. Оговаривают поправку на возраст и пол больного.