Используя скелет верхней конечности и плечевого пояса, а также распрепарированный мышечный массив лопаточной области, уточняют точки прикрепления собственных мышц лопатки на плечевой кости и оценивают их функциональное значение в укреплении плечевого сустава, а также при задних доступах к суставу.
Препарируя на трупе, уясняют положение передней зубчатой мышцы и её нижнего края как границы между предлопаточными щелями и ориентира при доступах. Пересекают ромбовидные мышцы и мышцу, поднимающую лопатку по позвоночному краю лопатки, отводят лопатку кнаружи, осматривают переднюю предлопаточную щель. По таблицам и на препарате уясняют топографию задней и передней предлопаточных щелей, входят в каждую из них корнцангом. Обсуждают возможные пути распространения гноя в предлопаточные щели и из них. Лоскут кожи укладывают на место и фиксируют швами.
10. Разрезы при флегмонах задне-верхней области груди (10 мин). Предварительно обосновав и наметив линии разрезов и доступов при различной локализации гнойников назначенная преподавателем хирургическая бригада выполняет операцию на левой половине груди. Практически производят угловой разрез по А.Ю. Созон-Ярошевичу, находят окололопаточный треугольник, проходят через него в переднюю предлопаточную щель (рис. 12). Далее проходят латеральнее нижнего края большой круглой мышцы и проникают между ней и широчайшей мышцей спины в заднюю предлопаточную щель. Раны дренируют. Обсуждают возможности вскрытия из этого разреза подостного и подлопаточного костно-фиброзных пространств.
11. Изучение топографической анатомии межрёберного промежутка и пункции плевральной полости (10 мин). Определяют показания к пункции, особенности обезболивания, набор необходимых инструментов. Уточнив (по таблицам) топографию межрёберного промежутка и нижнюю границу плевры, оператор и ассистент выполняют пункцию плевральной полости в 7 – 8 межреберье по задней подмышечной линии. Объясняют её технику, возможные ошибки и осложнения, способы их предупреждения. Обсуждают принципиальные различия в обосновании и технике плевральной пункции для отведения воздуха.
12. Торакоцентез в 7 – 8 межреберье по задней подмышечной линиивыполняют на трупе после определения показаний к нему, уточнения положения больного, способа обезболивания (10 мин). Оператор и ассистент вводят в плевральную полость резиновую дренажную трубку и фиксируют её. Обсуждают возможные ошибки и меры их предупреждения. Оценивают необходимость торакотомии с резекцией ребра при эмпиеме плевры у детей или у людей с узкими межрёберными промежутками. Обсуждают важность активной аспирации из плевральной полости, значение торакоцентеза при ранениях груди с развитием пневмоторакса.
13. Демонстрация видеофильма (10 мин).
Выставляются итоговые оценки за практическое занятие с учетом исходного уровня знаний, ответов по ходу освоения темы, качества отработки практических навыков, а также ответов на некоторые контрольные вопросы из предлагаемого перечня.
Контрольные вопросы
1. Как анатомически обосновать разрезы при субпекторальных флегмонах?
2. Каковы анатомо-физиологические обоснования и правильная техника перевязки внутренней грудной артерии?
3. Какими анатомическими особенностями обусловлены общие принципы разрезов при маститах и хирургической обработке ран молочной железы?
5. Как и где следует производить пункцию плевральной полости: а) с целью удаления из нее воздуха? б) с целью эвакуации жидкости?
6. Как обосновать с анатомических позиций наиболее безопасное место для пункции плевральной полости или торакоцентеза с учётом вероятности повреждения межрёберного сосудисто-нервного пучка?
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.