Учебная история болезни. Жалобы и анамнез заболевания

Военно–медицинская академия

       Кафедра Факультетской терапии

Учебная история болезни

Выполнил: к-т 4 курса 3 факультета

Преподаватель:

Санкт-Петербург

2007 г.

Паспортная часть

Ф.И.О.:

Возраст: 79 лет

Профессия: монтер железной дороги

Образование: неполное среднее

Семейное положение: вдова, 1 ребенок

Место жительства:

Время поступления:

Порядок поступления: по неотложным показаниям

Диагноз направления: ревматоидный артрит

Жалобы

На момент осмотра жалобы на : боли в суставах пальцев рук, лучезапястных суставах, преимущественно в ночное время, по утрам скованность в суставах. Боли при физической нагрузке в коленных и плечевых суставах.

Анамнез заболевания

Считает себя больной с мая 2006г., когда впервые появились боли в суставах кистей, затем боли распространились на лучезапястные суставы. Через месяц появилась скованность в суставах кистей, отмечалось снижение мышечной силы. В начале заболевания обращалась в поликлинику за помощью, был назначен диклофенак, без эффекта. Через 2 месяца была на консультации в поликлинике ВМедА, был назначен «Амбене», без заметного улучшения.

В сентябре была на консультации в клинике ВПТ, где было проведено обследование и поставлен диагноз : Гипертоническая болезнь II стадии, Артериальная гипертензия 3ст. Риск-4. ИБС, Стенокардия напряжения I ФК, Атеросклероз аорты и коронарных артерий. Атеросклеротический кардиосклероз. ХСН II ФК. Хронический гастродуоденит с атрофией слизистой в фазе ремиссии. Дисциркуляторная энцефалопатия II стадии, смешанного генеза. Остеохондроз шейного и поясничного отдела позвоночника. Ревматоидный артрит : полиартрит, серонегативный, медленно прогрессирующее течение, активность II степени, рентгенологическая стадия II, ФНС I. Остеоартроз пястнофаланговых и межфаланговых суставов обеих кистей, плечевых суставов. Частичная атрофия зрительных нервов обоих глаз. Глаукома послеоперационная открытоугольная ; ангиосклероз сосудов ; катаракта послеоперационная обоих глаз. Варикозная болезнь вен нижних конечностей.

Назначенная терапия : Тромбо АСС 1 таб/сут, нолипрел форте 1 таб/сут, амлодипин 1 таб/сут, месалазин 1 таб/сут, преднизалон 0,005 2 таб/сут, с дальнейшим снижением дозы. На фоне проводимой терапии улучшение состояния не наблюдалось, болевой синдром не купировался.

В конце ноября 2006 года отмечалось усиление болей в суставах, усиление их интенсивности, усиление общей слабости.

С 2001 года пациентку беспокоили боли при физической нагрузке в коленных и плечевых суставах. По этому поводу обследования не проходила до мая 2006 года.

Около 8-10 лет назад стала отмечать повышение давления, при стрессовых ситуациях, при эмоциональных нагрузках до 180/100мм.рт.ст. Снижение давления отмечалось при приеме амлодипина, до 130-120/80 мм.рт.ст.

С 1991 года пациентка стала отмечать чувство тяжести и болезненность в груди при значительной физической нагрузке. Лекарственных препаратов по этому поводу не принимала. Боли проходили при прекращении физической нагрузки.

Госпитализирована в клинику по неотложным показаниям с целью купирования болевого синдрома, обследования и уточнения диагноза.

Анамнез жизни

Родилась в 1927 году, г. СПб. В детстве социально-бытовые условия были удовлетворительными. Пошла в школу вовремя, в физическом и интеллектуальном развитии от сверстников не отставала.

В настоящее время социально-бытовые условия удовлетворительные. Вдова. В настоящее время на пенсии. Питание пониженное.

Гинекологический анамнез : Беременность – 2, Роды – 1, Аборты -1. Первая менструация была в 13 лет, периодичность установилась к 14,5 годам, цикл 30 дней, менопауза с 1980 года.

Перенесенные заболевания: в детстве простудные заболевания.

1969 г. стволовой энцефалит

1970 г. аппендэктомия.

С 1987 года стала отмечать ухудшение зрения без видимой причины. Консервативная терапия положительной динамики не дала. В1990, 1995, 1998, 2001 годах были проведены операции по поводу глаукомы обоих глаз.

Инвалид 1 группы.

Гепатит, венерические заболевания, туберкулез отрицает.

Аллергические реакции не лекарственные вещества и пищевые продукты отрицает.

Прививки по возрасту, реакция не отмечалась.

Наследственность: не отягощена.

Аллергический анамнез : не отягощен

Вредные привычки : отсутствуют

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

ОБЩИЙ ОСМОТР

Общее состояние удовлетворительное.

Сознание ясное, поведение адекватное.

Положение тела активное.

Телосложение нормостеническое, рост 168см, вес 51кг.

Пониженного питания.

Кожные покровы обычной окраски, чистые, отмечается сухость, эластичность снижена, целостность не нарушена.

Видимые слизистые обычной окраски, без изменений.

Ногти без особенностей, подкожно-жировой слой развит слабо, периферических отеков и пастозности нет.

Периферические лимфоузлы : пальпируется левый подмышечный лимфоузел размером около 1 см. Подчелюстные, затылочные, подколенные  пальпируются, эластичны, безболезненны, подвижны, не спаянны с окружающими тканями..

Мышечная система развита нормально, отмечается гипотрофия мышц