Алгоритмы антиаритмической терапии. Неотложная помощь

АЛГОРИТМЫ АHТИАРИТМИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

Ф.А.Вилковыский, Ю.А.Овасапян, Х.М.Торшхоева (ММСИ, ССиHМП г.Москвы)

Журнал "Топ-медицина" 1997 год N 2 стр.10

Электронная версия подготовлена информационным центром

"Медицина для Вас" (root@sw.medlux.ru)

Аритмология является одним из самых сложных разделов неотложной кардиологии. Особую актуальность имеет рациональная антиаритмическая терапия в условиях работы бригад скорой помощи. Это связано с большим количеством вызовов по поводу нарушений ритма сердца, наличием летальных исходов, которые могут быть связаны как с основным заболеванием, так и с аритмогенным эффектом антиаритмических препаратов. По данным ССиHМП г. Москвы за 1994-1996 гг., количество вызовов по поводу аритмии имеет постоянную тенденцию к возрастанию.

(см. табл.).

Таблица

--------------------------------------------------------------------Показатель                                    1994     1995     1996

--------------------------------------------------------------------количество вызовов                           31835    32632    41042

количество госпитализированных больных        8051     8008    10201

количество больных, умерших при бригадах "03"  263       37       59

--------------------------------------------------------------------Hеобходимо прежде всего сказать о необходимости соблюдения ряда основных принципов аритмологии. Первый принцип очевиден и заключается в стопроцентном контроле ЭКГ при диагностике и лечении нарушений ритма сердца. В тоже время в 1995г. бригады "03" использовали ЭКГ-метод в этих ситуациях лишь в 62,3% случаев, в 1996г. <-> в 63,4% случаев.

Известно, что клинически без ЭКГ невозможно различить такие противоположные ситуации, как экстросистолия <-> синоаурикулярная блокада; трепетание предсердий, правильная форма <-> синусовый ритм;

вид экстросистолии и параксизмальной тахикардии и другое. В тоже время методы лечения этих нарушений ритма может существенно отличаться.

Второе принципиальное положение заключается в выборе решения:

проводить ургентную антиаритмическую терапию или нет. Тактика, заключающаяся в попытках нормализации ритма "любой ценой", нередко является неправильной и чревата осложнениями. Такие ситуации, как редкая экстрасистолия, впервые выявленная нормосистолическая форма мерцательной аритмии у пожилого человека и другие не требуют активного лечения.

Третий принцип заключается в том, что необходимо взвесить, что опаснее <-> само заболевание с его осложнениями, или возможный аритмогенный эффект антиаритмиков и осложнения при их применении

(коллапс, атрио-вентрикулярная блокада, остановка синусового узла и другие). В Германии в 1993 г. национальная ассоциаця врачей по борьбе с нарушениями ритма сердца предложила отказаться от применения активных антиаритмиков при аритмиях, не угрожающих жизни больного, и в качестве альтернативы рекосмендовала терапию препаратами магния.

Следующее положение говорит о том, что врач, обладающий профессиональными навыками, может успешно работать ограниченным количеством хорошо зарекомендовавших себя в течение многих лет антиаритмических препаратов. В качестве примера можно привести универсальный антиаритмик новокаинамид, который действует как на наджелудочковые так и на желудочковые нарушения ритма сердца.

Осложнения при его применении возникают, как правило, только при нарушении техники его введения. В связи с вышесказанным вопросы стандартизации антиаритмической терапии на догоспитальном этапе жизненно важны и актуальны.

Существующие сегодня на скорой помощи медикаментозные стандарты включают следующие препараты:

<-> при наджелудочковой тахикардии: новокаинамид, изоптин,

<-> при мерцательной аритмии: новокаинамид, изоптин, коргликон, строфантин, панангин,

<-> при желудочковых нарушениях ритма: лидокаин, новокаинамид.

Можно возразить против изоптина, т.к. при мерцательной аритмии он ритм не нормализует, а только урежает. Этот препарат, равно, как и сердечные гликозиды, следует применять только при нарушениях ритма с

"узким" комплексом QRS. В противном случае, при "широком" комплексе

QRS, возможно наличие исходно синдрома "WPW", при котором эти препараты могут вызывать фибрилляцию желудочков. Что касается панангина, то имеющийся клинический опыт не позволяет его использовать в качестве базисного средства.

В качестве рекомендаций можно предложить при наджелудочковой тахикардии использовать прежде всего механические, "вагусные" приемы:

давление на глазные яблоки, каротидный синус, проба Вальсальвы и др.

При медикаментозной антиаритмической терапии наджелудочковой тахикардии вначале более целесообразно использовать АТФ внутривенно

(эффективна при всех реципрокных тахикардиях). Следовало бы шире применять препараты магния, и, в частности, кормагнезин. У пожилых людей при мерцательной аритмии в большинстве случаев следует ограничиться сердечными гликозидами. При неэффективности антиаритмической терапии, развитии аритмогенного коллапса или отека легких должна быть использована электроимпульсная терапия.