Дифференциальный диагноз. Болевой синдром, различные патологии грудной и брюшной полостей

конечной части желудочкового комплекса), сегмент ST снижен, зубец Т сглаженный, изонейтральный или отрицательный. Проба с физической нагрузкой проводится на велоэргометре. Проба считается положительной, если происходит снижение сегмента ST ниже изолинии не менее чем на 2 мм. Метод аортографии очень информативен, но не безвреден, дает представление о генерализованности и выраженности патологических изменений.

Болевой синдром при перикардите весьма сходен с таковым при стенокардии. Боль длительная, постоянная, пульсирующая, но нет нарастающего, характера. Боли четко связаны с дыханием и положением тела. Признаки воспаления: повышение температуры, лейкоцитоз появляются не после начала болей, а предшествуют, или появляются вместе с ними. Долго сохраняется шум трения перикарда. На ЭКГ смещение сегмента ST выше изолинии (как при инфаркте миокарда), подъем сегмента ST происходит практически во всех отведениях, так как изменения в сердце носят диффузный характер, а не очаговый,

При остром плеврите прослеживается связь болей с дыханием, выслушивается шум трения плевры.

Неврозом чаще всего страдают молодые женщины, но бывает и в климактерическом периоде. Неврозу сердца характерны боли в области верхушки сердца, а не за грудиной как при стенокардии. Боли ноющие, колющие, тупые, а при стенокардии жгучие. Стенокардия возникает в момент физической или эмоциональной нагрузки, при неврозе боли в покое или после нагрузки. При неврастении много других жалоб характерных данному заболеванию, при  стенокардии одна - боль. При стенокардии часто встречаются нарушения ритма (тахикардия), при неврастении обычно вообще нет объективных данных, то есть имеет место расхождение обилия жалоб и объективной симптоматики.

Боль при расслаивающейся аневризме чаще всего возникает у больных с высокой артериальной гипертензией. Нет периода предвестников, боль сразу же носит острый характер, кинжальная. Характерен мигрирующий характер болей: по мере расслаивания боли распространяются вниз в поясничную область, в нижние конечности. В процесс вовлечены другие артерии - возникают симптомы окклюзии крупных артерий, отходящих от аорты. Отсутствует пульс на лучевой артерии, может наблюдаться слепота. На ЭКГ нет характерных изменений. Боли атипичные, не снимаются наркотиками.

Эмболия ствола легочной артерии возникает остро и резко ухудшается состояние больного. Острые загрудинные боли, охватывающие всю грудную клетку, на первый план выступает дыхательная недостаточность: приступ удушья, диффузный цианоз. Причиной эмболии бывают мерцательная аритмия, тромбофлебит, оперативные вмешательства на органах малого таза и др., что можно выяснить из анамнеза. Чаще наблюдается эмболия правой легочной артерии, поэтому боли больше отдают вправо, а не, как при стенокардии, влево. Признаки острой сердечной недостаточности по правожелудочковому типу: одышка, цианоз. Акцент II тона на легочной артерии, иногда набухание шейных вен. На ЭКГ есть признаки перегрузки правого сердца, может быть блокада ножки пучка Гисса. Эмболия часто приводит к инфаркту легкого: хрипы, шум трения плевры, признаки воспаления, реже наблюдается кровохарканье, рентгенологически изменения в лёгком клиновидной формы, чаще справа внизу – при стенокардии данная симптоматика отсутствует.

Патогенез болевого синдрома при остеохондрозе связан с ущемлением корешков нервов, это вторичная невралгия. Боли часто связаны с определенными движениями: повороты головы, смена позы и др. Боль при остеохондрозе часто опоясывающего характера, нередко распространяется по межреберьям. Характерна большая длительность болей: до 1 часа и больше. Боли более резкие, чем при стенокардии, не снимаются нитроглицерином, но снимаются анальгетиками. Характерна болезненность в точке Ваале по передней подмышечной линии, где ближе всего к поверхности проходят корешки нервов. Изменение ЭКГ при остеохондрозе не характерно.

У больных с острыми корешковыми болями часто в анамнезе выявляется рак, туберкулёз позвоночника, радикулит. Боли связаны с изменением  положения тела.

При межреберной невралгии прослеживается зависимость болевых ощущений от глубины и частоты дыхания, и от положения тела. Нет эффекта от нитратов.

Боли вызванные диафрагмальной грыжей связаны с количеством принятой пищи, а также с положением тела: чаще всего возникают в положении лежа или если больной после еды остается сидеть за столом. Срыгивание, чувство жжения, усиленная саливация, тошнота, рвота, часто бывает отрыжка. При перкуссии сердца находят высокий тимпанит. Информативно рентгенологическое исследование (часть желудка находится в грудной полости).

При высокой язве желудка боли возникают сразу или через один и тот же промежуток времени после еды, локальная болезненность над областью желудка. Помогает рентгенологический метод. Прямым рентгенологическим язвы является наличие язвенной ниши (дефекта) стенки желудка, заполняющегося контрастным веществом и выступающим за линию контура желудка На рентгенограмме можно увидеть воздух в брюшной полости при перфорации язвы желудка (серп над печенью).

Дифференцировать стенокардию можно с крупозной пневмонией (в случае захвата в патологический процесс медиастинальной плевры). Боли могут быть за грудиной. Высокая лихорадка, данные со стороны лёгких – отсутствие везикулярного дыхания, возможно хрипы, тень поражения лёгких на рентгенограмме.

При проведении дифференциального диагноза с опухолями средостения важным диагностическим признаком будет служить