Хронический лимфолейкоз. Эпидемиология, этиология и патогенез

8.7. ХРОНИЧЕСКИЙ ЛИМФОЛЕЙКОЗ.

Хронический лимфолейкоз – клональное лимфопролиферативное заболевание, первично локализующееся в костном мозге, морфологическим субстратом которого являются злокачественно трансформированные лимфоциты.

Эпидемиология.   

Хронический лимфолейкоз преимущественно развивается в пожилом возрасте: средний возраст пациентов составляет 65 лет и только 10% больных моложе 50 лет. Заболевание характеризуется неравномерной распространенностью: в Европе на долю хронического  лимфолейкоза приходится 25-30% всех лейкозов (1,5–2,5 случая на 100 тысяч населения в год),  в странах Азии – 3-5%.

Соотношение мужчин и женщин составляет 2:1. Более чем у 95% больных определяется  В - клеточный фенотип опухоли, а в остальных случаях Т - клеточный.

Этиология и патогенез.

Хронический лимфолейкоз – единственный лейкоз, для которого не доказана этиологическая роль ионизирующего излучения. В возникновении одного из редких вариантов Т – клеточного хронического лимфолейкоза (Т-клеточная лейкемия/лимфома взрослых) имеет значение один из ретровирусов (HTLV-I), который выявляется у 2/3 пациентов.

Патогенез хронического лимфолейкоза обусловлен пролиферацией  клона трансформированных лимфоцитов, что приводит к вытеснению нормального кроветворения и развитию анемии и тромбоцитопении. Клон В-лимфоцитов характеризуется уменьшением числа мембранных иммуноглобулинов, вследствие чего у больных развивается вторичный иммунодефицит и частые инфекционные осложнения, а также наличием кластера дифференциации CD5+, который обусловливает многочисленные аутоиммунные феномены (гемолитическая анемия, тромбоцитопения, тиреоидит и др.). В увеличении длительности жизни клеток опухолевого клона имеет значение экспрессия онкогенов bcl-2 и bcl-1,  способствующих торможению  апоптоза (програмированной клеточной гибели) патологически измененных  лимфоцитов.

Клиническая картина. 

У 70%  больных  хронический лимфолейкоз диагностируется при отсутствии клинической симптоматики на основании лабораторных исследований.

Клинические проявления заболевания связаны с синдромами лейкемической  пролиферации, аутоиммунными,  инфекционными осложнениями и злокачественной трансформацией.

Синдром лейкемической пролиферации  характеризуется увеличением периферических и висцеральных лимфатических узлов, печени и селезенки. При прогрессировании заболевания появляются признаки опухолевой интоксикации (снижение массы тела, проливные ночные поты, лихорадка, не связанная с  инфекционными осложнениями), в ряде случаев поражаются нелимфоидные органы (кожа, плевра и др.)

Аутоиммунные осложнения обычно проявляются аутоиммунной гемолитической анемией, аутоиммунной тромбоцитопенией,  реже –аутоиммунной нейтропенией.  Возможна также ассоциация хронического лимфолейкоза с  другой аутоиммунной патологией (системная красная волчанка, синдролм Шегрена, аутоиммунный тиреоидит).  

Инфекционные осложнения, которые развиваются у большинства больных хроническим лимфолейкозом, обусловлены вторичным иммунодефицитом и являются основной причиной летального исхода. Причинами иммунодефицита являются гипогаммаглобулинемия, снижение уровня иммуноглобулинов, дисфункция Т-лимфоцитов,  натуральных киллеров, нарушения системы комплемента.  Наиболее часто при хроническом лимфолейкозе возникают оппортунистические бактериальные  и вирусные инфекции. На фоне применения новых цитостатических агентов (флюдарабин и др.), снижающих количество CD4+ лимфоцитов, увеличилось число инфекционных осложнений, вызванных простейшими (Legionella, Pneumocistis carinii, Listeria)

Трансформация хронического лимфолейкоза в более агрессивные типы лимфопролиферативных заболеваний отмечается у 10% больных. Наиболее часто развивается синдром Рихтера (неходжкинская лимфома высокой степени злокачественности, обычно центробластная или иммунобластная). Клиническая картина характеризуется прогрессирующим увеличением лимфатических узлов, печени, селезенки, нарастающей  анемией, тромбоцитопенией, признаками опухолевой интоксикации. Окончательный диагноз устанавливается после гистологического исследования. Течение синдрома Рихтера неблагоприятное (средняя продолжительность жизни не превышает 6 месяцев). Реже наблюдается трансформация в пролимфоцитарный лейкоз, развитие вторичного острого лейкоза, плазмоклеточного лейкоза, множественной миеломы и лимфогранулематоза. У 5-10% больных развиваются вторичные солидные опухоли, чаще всего рак легкого.

Лабораторные  данные и критерии диагноза.

Клинический анализ крови. Первым лабораторным признаком заболевания, на основании которого чаще всего и  диагностируется хронический лимфолейкоз, является лейкоцитоз с относительным и абсолютным лимфоцитозом; морфологически лимфоциты  не отличаются от нормальных. По мере прогрессирования заболевания нарастают уровень лейкоцитов и лимфоцитов, анемия и тромбоцитопения. У ряда пациентов анемия и тромбоцитопения носят аутоиммунный характер, что подтверждается обнаружением соответствующих антител и положительным ответом на лечение глюкокортикоидами.