Осложнения во время родов. Показания к кесаревому сечению, страница 5

Ошибки: 1). Неправильно изначально поставлен диагноз (имел место вялотекущий гестоз, который и привел к ХМПН и ЗВУРП).

2).Результат лечения мы считали положительным, поскольку по данным УЗИ отмечался рост плода и отсутствовали признаки в/у гипоксии плода. Не учитывалась тенденция к повышению АД.

3). Необоснованность выписки беременной из стационара: с тазовым предлежанием плода, ХМПН, ЗВУРП, поздним гестозом, отягощенным гинекологическим анамнезом.

После выписки из стационара 25 апреля два дня беременная чувствовала себя хорошо. Утром 28 апреля  впервые отметила выраженные отеки ног, рук, лица. Обратилась в женскую консультацию – на приеме АД 140/100 мм.рт.ст.  Однако женщина не была госпитализирована экстренно в стационар. Беременная прогрессивно чувствует себя хуже и поступает в клинику ночью 29 апреля с жалобами на головную боль, боль в эпигастральной области. АД при поступлении 180/110 мм.рт.ст. Госпитализируется в реанимационное отделение, где в течение 6 часов проводится лечение гестоза и подготовка к родоразрешению. В 9 часов 29 апреля выполнена операция кесарева сечения.

Ребенок родился в тяжелом состоянии с оценкой по Апгар         массой 2080г, длиной   , ребенок был переведен в 1 городскую больницу, в настоящее время находится на реабилитации.

Гестоз не является самостоятельным заболеванием, это клиническое проявление невозможности адаптационных механизмов материнского организма адекватно обеспечить потребности развивающегося плода. Реализуется эта невозможность через разные степени выраженности перфузионно-диффузионной недостаточности в системе мать-плацента-плод.

Какие были факторы риска позднего гестоза у данной беременной:

1.нейроциркуляторная дистония; 2. плацентарная недостаточность; 3. гипотрофия плода.

Вялотекущее течение позднего гестоза имело у данной женщины манифестное и крайне тяжелое проявление – НЕЛЛР-синдром.

Позвольте остановиться на данном проявлении этой одной из наиболее тяжелых клинических форм позднего гестоза.

Е.М.Шифман (1999) представляет HELLP- синдром как аутоиммунную реакцию материнского организма на беременность, как случай аллотрансплантации. Основными этапами развития HELLP – синдрома при тяжелых формах преэклампсии являются:

1.аутоиммунный механизм повреждения эндотелия;

2.гиповолемия со сгущением крови;

3.образование микротромбов с последующим фибринолизом.

В некоторых случаях проявляются не все симптомы HELLP- синдрома. Тем не менее у большинства больных быстро развивается обострение заболевания, которое резистентно к терапии и служит причиной тяжелых осложнений: ДВС-синдром (38%), отека легких (6%),  У трети беременных с тяжелой преэклампсией проявления HELLP- синдрома наблюдаются в первые часы после родоразрешения, основные признаки, как тромбоцитопения и нарушение функции печени, достигают максимального своего развития спустя 24-48 ч после родов, в то время как при тяжелой форме преэклампсии, наоборот, наблюдается регресс этих показателей в течение первых суток послеродового периода. Одним из ведущих симптомов при HELLP- синдроме является микроангиопатическая гемолитическая анемия. Важно отличить внутрисосудистый гемолиз от внесосудистого (Шифман 1999). Внесосудистый гемолиз происходит при фагоцитозе эритроцитов клетками селезенки. При этом в мазке крови  видны сфероцитов или микросфероцитов. Внутрисосудистый гемолиз вызывает разрушение эритроцитов вследствие их механического повреждения. Именно этот вид гемолиза характерен для HELLP- синдрома.

Развитие НЕЛЛП-синдрома свидетельствует о запущенности случая и запоздалой диагностике симптомов гестоза. Даже при своевременной диагностике НЕЛЛП-синдрома материнская и перинатальная смертность остается высокой.