Эндоскопическая коагуляция аргоновой плазмой, страница 3

Для клипирования тефлоновая оболочка, содержащая проволоку и клипсу должна быть выставлена из рабочего канала эндоскопа. Затем скользящий компонент А сдвигается с В в позицию, в которой они фиксируются, и клипса выходит из оболочки. Зубья полностью раскрываются при подтягивании скользящей части В. Для достижения гемостаза клипса накладывается на источник кровотечения и вдавливается в слизистую желудка. Затем клипса плотно закрывается и освобождается от проволоки сдвижением части В с А (Fig. 2). При необходимости можно использовать несколько клипс.

После клипирования последующие ФГДС проводятся через 24-48 часов. После этого ФГДС проводится не менее 2 раз за 5 дней. Дополнительная ФГДС проводилась при наличии клиничес-ких симптомов продолжающегося кровотечения, таких, как рвота кровью, мелена, наличие крови в желудочном аспирате. При последующих ФГДС мы концентрировали наше внимание на идентифи-кации  следующих фактов: наличие рецидивного кровотечения, наличие новообразовавшихся язв (особенно нововыявленных артерий), а также увеличение старых язв.

Выраженность сопутствующих заболеваний оценивалась шкалой АРАСНЕ III (17) и классификация полиорганной недостаточности (ПОН) Гориса (18). Коагулопатия определялась при числе тромбоцитов < 50000/мм3, увеличение ПТВ в 1,5 раза и более, тромбопластинового времени в 2 раза, наличие ДВС-синдрома, диагностировавшегося при помощи критериев Колмана и др. (19). При делении систолического давления на пульс выявлялся шоковый индекс (20).

Это исследование одобрено Комитетом Изучения Человека. Тест Стьюдента t использовался для статистического анализа и показатель p менее 0,05 считался значимым.

Fig 1. Клипса создана из нержавеющей стали, её зубья в длину 12 мм, в ширину 6 мм, состоит из трёх частей: зубьев, базовая трубка, соединительная трубка.

Fig 2. Клипопликатор состоит из проволоки с рукоятью и покрывающей тефлоновой оболочки. Рукоять состоит из двух подвижных частей (А и В), использующихся для управления клипсой. Клипса соединяется с концом проволоки и помещается в оболочку. Клипса вытаскивается из оболочки путём подтягивания части А к части В (верх). При подтягивании части В зубья полностью раскрываются и клипса может быть помещена на источник кровотечения (середина). Когда подвижная часть В подтягивается к А, зубцы плотно закрываются и клипса освобождается от проволоки (низ).

Результаты

Из этих 885 пациентов у 10 (мужчины/женщины 5/5; возраст 62+/-12 лет) развилось массивное ЖКК и получали лечение согласно протоколу исследования. Анемия (гемоглобин 68 г/л +/- 25; гематокрит 21,9+/- 8,7%), гипопротеинемия (общий белок 50+/-7 г/л, альбумин 26 +/- 6 г/л) и коагулопатия (активированное тромбопластиновое время 57.7+/-30.6 с; ПТВ 48.8+/- 23,5%) отмечались у этих пациентов на момент ФГДС. У всех пациентов систолическое давление было менее 90 мм рт ст, имелось ЖКК и шоковый индекс = 0,7+/-0,3. Шкалы ПОН и АРАСНЕ III на момент ЖКК, в зависимости от сопутствующей патологии представлена в таблице.

ПОН и АРАСНЕ III шкалы и сопутствующая патология при наличии ЖКК.

ИВЛ требовалась у всех пациентов. Источник кровотечения был выявлен у всех больных и клипирование применялось у всех из них. У пяти больных отмечалось струйное кровотечение, у остальных – неструйное. Стрессовые язвы и эрозии, вызванные сопутствующей патологией, определялись у всех, кроме одного (№3, синдром Маллори-Вейсса). Наиболее частой локализацией источника кровотечения была верхняя треть тела желудка по малой кривизне, затем шла малая кривизна в области угла.

Успешный первичный гемостаз был достигнут во всех случаях, осложнений не было. От одной до семи клипс (3.9+/-1.7) использовалось для достижения гемостаза. Показатели шкалы АРАСНЕ III через 24 часа после достижения гемостаза значительно снизились (с 83+/-37 до 68+/-41).