Официальные данные
ФИО:
Возраст: (74 года)
Национальность: русская
Профессия: библиотекарь, продавец
Домашний адрес: г. Новосибирск
Диагноз, с которым направлен(а): СДII, СДС
Жалобы
Основные:
Пациентка жалуется на головокружение, потливость, боли в суставах при ходьбе, боли в пояснице в пассивном и активном положении, судороги икроножных мышц. В мелких суставах уровень боли по ВАШ 2, в коленных суставах 4. Скованность в суставах утром длится 15 мин. Ощущает жар в ступнях. Одышка при нагрузке.
Дополнительные:
Боли в левом подреберье, и боль в эпигастрии. Головные боли. Частое мочеиспускание.
Anamnesismorbi
Сахарный диабет проявился больше 20 лет назад. Сахар до 13 ед, соблюдает диету. Проблемы с суставами начались в 1995 году с шейного отдела позвоночника- очень резко появились сильные боли, не могла поднять руки. Прошла курс лечения у невропатолога, был поставлен диагноз шейный остеохондроз. В настоящее время боли умеренные.
В 1997 году появились боли и в других суставах, больной сложно наклоняться, боли в пояснице при ходьбе.
В левом плечевом суставе боли умеренные, а в правом сильные, с 2005 года не может отводить руку назад и кверху.
Наблюдается утренняя скованность локтевых, и мелких суставов пальцев рук 15 сек.
В левом тазобедренном суставе боли умеренные, в правом сильные, усиливающиеся при ходьбе и в пассивном состоянии (не может спать на этом боку).
Три года назад была травма левой ноги, над коленным суставом, образовалась гематома, сейчас на месте повреждения осталась припухлость, в коленном суставе боли слабее, чем в правом. Больная передвигается с костылем, во время обострения заболевания из-за сильных болей не может наступать на ноги.
21 декабря 2007 года был перелом правой руки в области лучевой кости, на данный момент при проверки силы мышц (рукопожатие), правая рука слабее, чем левая.
Последние 4 года наблюдается отечность на ногах.
С детства у больной нулевая кислотность, поэтому боли в области желудка, был поставлен диагноз острый гастрит. В молодом возрасте больной была проведена операция по устранению непроходимости кишечника. В 2003 году были найдены полипы в желудке, была проведена операция по их удалению. При дальнейшем исследовании злокачественность не подтвердилась.
Уже в течение 8 лет проходит плановое стационарное лечение 2 раза в год. После проводимых процедур чувствует себя лучше, спадает отечность суставов и уменьшаются боли.
Anamnesis vitae
Пациентка родилась и проживает в городе Новосибирске, место жительства не меняла. В семье было 5 детей, она является 4 ребенком, на момент ее рождения матери было 28 лет. Никаких осложнений при родах не было.
В раннем детстве полноценно развивалась. В школе занималась физкультурой без ограничений.
Закончила 9 классов. Работала библиотекарем, затем продавцом, приходилось много ходить и стоять. В 1997 году перестала работать из-за болей в суставах.
Постоянно жила в частном доме. Работа по дому представляла собой значительную физическую нагрузку.
В 2007 году был закрытый перелом в дистальном отделе лучевой кости правой руки.
В молодом возрасте пациентки была проведена операция по устранению непроходимости кишечника. В 2003 году были найдены полипы в желудке, была проведена операция по их удалению. При дальнейшем исследовании злокачественность не подтвердилась.
Венерические болезни, туберкулез, гепатиты отрицает.
Менструации начались в 15 лет. Регулярные, безболезненные. У пациентки было 6 беременностей, 3 закончились родами и 3 аборта. Менопауза наступила в 47 лет.
Аллергически реакции на продукты и лекарственные средства отрицает.
Генеалогическоедерево
Мать больной тоже страдала сахарным диабетом 2 типа, осложненный СДС и гангреной.
Status praesens communis
Общийосмотр
Состояние удовлетворительное. Сознание ясное, в контакт вступает легко. Положение активное. Телосложение пропорциональное, конституция гиперстеническая.
Кожа чистая, телесного цвета, слизистые розовые. Язык влажный, не обложен налётом. Невыраженный цианоз губ.
Тургор кожи нормальный, влажность умеренная. Проявления диабетической ангиопатии в области голеностопных и коленных суставов. Волосяной покров развит по женскому типу. Ногти на руках округлой формы, исчерченные; ногти на ногах исчерченные, слоистые и ломкие (трофические изменения).
Подкожный жировой слой чрезмерно развит в области живота – толщина складки в области пупка 6см.
Рост 154см, вес 94 кг. ИМТ(К)= 39,63 (ожирение 2ст.).
ОТ/ОБ= 118/123=0,95(периферический тип ожирения).
Лимфоузлы не пальпируются. Изменения подкожных вен голени, видны варикозные расширения. Стул регулярный, оформленный. Частое мочеиспускание, 1-2 раза за ночь.
Опорно-двигательная система:
Боли в позвоночнике, преимущественно, локализуются в шейном и поясничном отделах. При пальпации наблюдается боль вдоль шейного отдела позвоночника. Появляются боли при движении, крипитация.
Плечевые суставы при пальпации болезненные, особенно в правом. В левом плечевом суставе обьём движений не ограничен, в правом пациентка может осуществлять отведение только на 45°. Кожа над суставами телесного цвета, температура обычная.
Наблюдается слабая боль при активных и пассивных движениях в локтевых суставах, обьём движений не ограничен. Кожа над суставами телесного цвета, температура обычная.
В период обострения пациентка отмечает боль в пястно-фаланговых, межфаланговых суставах и невозможность осуществления движений в этих суставах(тугоподвижность). Уровень боли по шкале ВАШ – 2. При осмотре обнаружены узелки Гебердена и Бушара, суставы увеличены и деформированы в небольшой степени. Кожа над суставами телесного цвета, температура обычная. Боль при пальпации отсутствует.
В левом тазобедренном суставе наблюдается умеренная боль при активных и пассивных движениях. В правом тазобедренном суставе наблюдается резкое ограничение обьёма движений(не более 15°при сгибании и отведении), при этом у пациентки появляется очень сильная боль, крипитация.
При осмотре коленных суставов обнаружена припухлость периартикулярных тканей. Пациентка отмечает боль в суставах при нагрузке и сгибании. Утром пациентке необходимо 15 мин для разработки суставов(воспалительный тип боли). При пальпации суставы болезненны, особенно вдоль суставной щели, на медиальной поверхности коленных суставов и под коленной чашечкой. Кожа над суставами телесного цвета, температура обычная. Уровень боли по шкале ВАШ – 4.
Голеностопные суставы при пальпации безболезненны, боль возникает при нагрузке, при этом в правом суставе боль умеренная, в левом – сильная. Кожа над суставами телесного цвета, температура обычная. Обнаружен отёк голени и стопы(5сек), проявления диабетической ангиопатии в области голеностопных суставов, трофические изменения ногтевых пластин(слоистость, исчерченность, ломкость).
При резистивных активных(изометрических) движениях в лучезапястных и локтевых суставах боль не проявлялась.
Мышцы при пальпации безболезненны, умеренно развиты.
Предварительный диагноз:
Основной:
CDII, СДС, ДОА
Сопутствующие:
Полиартрит, возможно заболевания почек.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.