Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада (Условия и ответ на задачу № 84 государственной аттестации)

ГОУ  ВПОНовосибирский  Университет

Медицинский факультет. Кафедра  внутренних болезней

Государственная аттестация

Задача № 84.

Мужчина в возрасте 32 лет направлен терапевтом городской поликлиники через центр госпитализации в отделение торакальной хирургии городской больницы для решения вопроса о хирургическом лечении. В посыльном листе на госпитализацию фигурирует диагноз: “Периферический инфильтрат верхней доли правого легкого неуточненной этиологии. Подозрение на периферический рак правого легкого”.

При опросе больного в приемном покое и изучении медицинской документации установлено, что пациент не предъявляет никаких жалоб. Изменения в правом легком выявлены в ходе медосмотра для трудоустройства. По данным флюорографии в S1 и S2 правого легкого имеется негомогенное затемнение. Дополнительные рентгеновские томограммы на продольных срезах 4,5,6 см зафиксировали негомогенное затемнение в S1 и S2 правого легкого с участком просветления диаметром 1см.. Трехкратно выполненное исследование мокроты с окраской по Цилю-Нильсену не подтвердило наличие кислотоустойчивых микобактерий. Исследование мазков мокроты люминисцентной микроскопией не показало наличия микобактерий.

В общем анализе крови изменения касались только ускорения СОЭ до 24 мм/час. Общий анализ мочи и биохимическое исследование крови были без патологических отклонений от нормативных значений.

Из данных анамнеза жизни известно, что пациент освободился из мест исполнения наказаний 3 месяца назад. Срок заключения в ИТУ составил 5 лет на основании приговора суда по статье “Незаконный оборот наркотических средств”. В условиях заключения ежегодно подвергался флюорографическому исследованию и изменения в легких не обнаруживались.

Торакальный хирург оформил отказ в госпитализации и написал направление на госпитализацию в другое специализированное отделение.

Вопрос: На основании каких соображений врач отказал пациенту в госпитализации?

В какой стационар был направлен больной и с каким диагнозом?

Какое дополнительное обследование и пробное лечение будут предприняты больному по поводу обнаруженных изменений в правом легком?

Заведующий кафедрой внутренних болезней,

Д.м.н., профессор                                                                               Г.С.Солдатова

Декан медицинского факультета,

Д.м.н., профессор                                                                               А.Г.Покровский

Утверждено на кафедральном заседании 12 мая 2009г.

Ответ к задаче 84:

Ответ. Врач отказал пациенту в госпитализации в связи с крайне высоким риском выявления инфильтративного туберкулеза верхней доли правого легкого в фазе распада, что объективно подтверждается на рентгенограмме и томограммах сочетанием воспалительного инфильтрата с полостью деструкции в S1 - S2.

В пользу туберкулезного поражения свидетельствуют молодость пациента и длительнй срок пребывания в местах лишения свободы (фактор риска). Фактором риска по заболеванию ВИЧ-ассоциированным туберкулезом является употребление наркотиков в прошлом.

Против острой негоспитальной деструктивной пневмонии свидетельствует отсутствие каких-либо жалоб со стороны пациента и со стороны лабораторных данных.

Вероятность обнаружения периферического рака легкого у больного в таком возрасте значительно меньше, а нахождение больного с активным туберкулезом легких в условиях “чистого” хирургического отделения запрещено.

Больной был направлен на стационарное обследование в противотуберкулезный диспансер. Диагноз при направлении:”Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада”.

В условиях противотуберкулезного диспансера пациенту проведут исследование крови на ВИЧ, дополнительное трехкратное исследование мокроты методом флотации с окраской по Цилю-Нильсену и, в случае отрицательных результатов, будет предпринята фибробронхоскопия с получением материалов браш-биопсии и  брохоальвеолярного лаважа из верхнедолевого бронха справа. Этот материал будет подвергнут люминисцентной микроскопии (более информативное исследование) и бакпосеву, результаты которого могут быть получены через 1,5-3 месяца.

Пробное лечение будет иметь как диагностическое, так и лечебное значение и будет состоять из комбинации препаратов первого ряда (стрептомицин, изониазид, этамбутол, пиразинамид). Через 2 месяца пробного лечения выполняется контрольное рентгенологическое исследование легких, при котором дается оценка динамики инфильтративных и деструктивных изменений в легком. Появление тенденции к рассасыванию инфильтрации и уменьшению полости распада дополнительно подтверждает правильность установленного диагноза.

1.