Инфильтративный туберкулез правого легкого (Условия и ответ на задачу № 82 государственной аттестации)

ГОУ  ВПОНовосибирский  Университет

Медицинский факультет. Кафедра  внутренних болезней

Государственная аттестация

Задача № 82.

Мужчина в возрасте 28 лет, освободившийся из мест лишения свободы в прошлом месяце, проходил медицинскую комиссию с целью трудоустройства. После флюорографического исследования органов грудной клетки был вызван на прием к терапевту в поликлинику по месту жительства вследствие выявленных в правом легком патологических изменений, которые охарактеризованы рентгенологом как “участок негомогенного затемнения в области первого и второго сегментов правого легкого”. При опросе пациента были выявлены жалобы на утренний кашель со слизисто-гнойной мокротой. Внутривенный прием наркотиков отрицает, что подтверждается отсутствием следов от внутривенных инъекций. Курит по 1 пачке сигарет в сутки в течение 14-ти лет. В общем анализе крови лейкоцитоз составил 8,5 тыс без существенного сдвига в лейкоцитарной формуле, а показатель СОЭ был 20 мм/час. Температура тела на момент посещения была 37,1⁰С.

Физикальные данные позволили зарегистрировать незначительное притупление перкуторного звука над правой ключицей и в 3 межреберье по средней аксиллярной линии справа. Суммируя клинико-рентгенологические и лабораторные данные, участковый терапевт диагностировал острую негоспитальную правостороннюю верхнедолевую пневмонию легкой степени. Назначен 10-тидневный прием таблеток Амоксиклава в дозе 250мг амоксициллина и 125мг клавулоновой кислоты через рот 3 р/сут, прием отхаркивающих средств. При проведении контрольной рентгенографии легких через 2 недели зарегистрирована отрицательная динамика, проявившаяся в виде формирования двух полостей распада в структуре сохраняющейся легочной инфильтрации прежней локализации. При этом состояние больного соответствовало удовлетворительному, а самочувствие оставалось хорошим.

Какие дополнительные диагностические и лечебные мероприятия должен провести врач в данной клинической ситуации ?

ЗАДАНИЕ:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Какие методы исследования следует использовать для его подтверждения.

3. Изложите Ваши представления о патогенезе выявленных  синдромов при этом заболевании.

4. Проведите дифференциальную диагностику в отношении данной  патологии.

5. Изложите основные положения стандартов лечения данного заболевания.

6. Определите прогноз заболевания.

Заведующий кафедрой внутренних болезней,

Д.м.н., профессор                                                                               Г.С.Солдатова

Декан медицинского факультета,

Д.м.н., профессор                                                                               А.Г.Покровский

Утверждено на кафедральном заседании 12 мая 2009г.

Ответ к задаче 82:

Диагностический алгоритм предусматривает отсутствие лечебного эффекта от приема антибиотиков широкого спектра действия (полусинтетического пенициллина с ингибитором b-лактимаз) на воспалительную инфильтрацию в верхней доле правого легкого.

В представленном диагностическом комплексе имеются сведения, обозначаемые как “факторы риска по туберкулезу легких”:

1. пребывание в местах лишения свободы

2. наличие характерных рентгенологических признаков инфильтративного туберкулеза правого легкого с формированием зон распада в S1-2.

3. о специфическом характере воспаления в правом легком свидетельствует отсутствие лечебного эффекта от применяемого антибиотика, эффективного против неспецифической микрофлоры, но неэффективного против микобактерии туберкулеза

Дополнительные диагностические мероприятия должны предусматривать:

1.Исследование мокроты на выявление кислотоустойчивых микобактерий (КУМ) с окраской по Цилю-Нильсену или посредством люминисцентной микроскопии (трехкратно)

2. Посев мокроты на выявление роста микобактерий с определением спектра устойчивости к противотуберкулезным препаратам

3. Выполнение рентгеновской томографии правого легкого для детальной оценки зон легочной деструкции и дополнительных диагностических признаков туберкулеза (кальцинаты в легком, петрифицированные лимфатические узлы)

3. Трахеобронхоскопия с браш-биопсией слизистой верхнедолевого и сегментарных бронхов в сочетании с бронхоальвеолярным лаважем. Исследование позволяет получить сведения по цитологическому составу промывных вод бронхов и выявить КУМ микроскопией, а также обнаружить признаки специфического гранулематозного воспаления (клетки Пирогова-Лангханса). Лаважная жидкость направляется на бакпосев с целью выявления роста МБТ и определения устойчивости возбудителя к противотуберкулезным препаратам.

4. Отсутствие данных, достоверно подтверждающих туберкулез легких, требует выполнения рентген-хирургического исследования в объеме трансторакальной аспирацонной биопсии верхней доли правого легкого. Исследование аспирата, полученного  из полости легочной деструкции, позволяет выявить КУМ, клетки Пирогова-Лангханса, а также выявить рост МБТ на питательных средах. Параллельно проводится цитологическое исследование аспирата на наличие злокачественных клеток.

5. Отсутствие лабораторного подтверждения туберкулезной этиологии воспалительных изменений в легком допускает назначение пробного лечения туберкулеза препаратами 1-го ряда ( изониазид – 0,5г/сут, стрептомицин 1гр в/м 1р/сут, пиразинамид    , этамбутол 0,8г/сут). На фоне назначенного лечения осуществляется клинико-лабораторная и рентгенологическая оценка результатов с периодическим исследованием мокроты для поиска КУМ.

6. Допустима дополнительная диагностика посредством выполнения внутрикожной пробы Манту с двумя туберкулиновыми единицами. Оценка пробы через 48 часов, дающая ответ о гиперергической реакции, свидетельствует в пользу туберкулеза.