Туберкулез лимфатических узлов (Условия и ответ на задачу № 85 государственной аттестации)

ГОУ  ВПОНовосибирский  Университет

Медицинский факультет. Кафедра  внутренних болезней

Государственная аттестация

Задача № 85.

Мальчик в возрасте 5-ти лет осмотрен участковым педиатром в детской поликлинике по настоянию матери в связи с появлением у ребенка увеличенного болезненного узелка в правой подмышечной ямке. Это образование появилось 2 недели назад. При изучении записей в амбулаторной карте стало известно о том, что ребенок находится на учете у детского фтизиатра в течение 2-х лет в связи с положительной пробой Манту. Отсутствие бытовых тубконтактов, здоровое семейное окружение, хорошие бытовые условия и нормальные показатели общего анализа крови определили отказ родителей от назначения ребенку профилактического курса противотуберкулезных химиопрепаратов. Ребенок детский сад не посещает, воспитывается в домашних условиях.

Анамнез заболевания: в течение последнего месяца отмечено  снижение аппетита, избыточная конфликтность, капризы, нежелание участвовать в подвижных играх. Ночной холодный пот и испарина на лице и шее в дневное время стали сопровождаться повышением вечерней температуры тела до 37,3⁰С и лихорадочным вечерним румянцем.

Status localis: В правой подмышечной ямке пальпируется увеличенный до 3см лимфатический узел, при пальпации слегка болезненный и малоподвижный без признаков местной воспалительной реакции. В левой подмышечной ямке пальпируется группа увеличенных подвижных лимфоузлов. Регистрируется также увеличение  надключичных и паховых лимфоузлов.

В тот же день на обзорной рентгенограмме обнаружено расширение тени средостения с средней трети. На следующий день выполнены рентгеновские томограммы средостения и выявлена  гиперплазия лимфоаппарата корня правого легкого.

В связи с указанными находками ребенок консультирован хирургом и госпитализирован в хирургическое отделение с диагнозом :”Лимфоаденопатия неуточненной этиологии”. В общем анализе крови обнаружен лейкоцитоз 10 тыс с лимфоцитозом 30%. Через сутки предпринята пункционная шприцевая биопсия правого подмышечного лимфоузла. В шприц аспирированы скудные капли геморрагического характера. Материал биопсии направлен на цитологическое исследование. При микроскопии окрашенного мазка обнаружены клетки Пирогова-Лангханса. На основании полученных данных принято решение об отказе в лимфодиссекции и рекомендовано начать лечение в специализированном стационарном лечении.

Вопрос. На основании каких данных анамнеза, клинических проявлений и лабораторных находок установлен диагноз? Почему ребенку отказано в хирургическом лечении? В какое лечебное учреждение и с каким диагнозом направлен ребенок?

Заведующий кафедрой внутренних болезней,

Д.м.н., профессор                                                                               Г.С.Солдатова

Декан медицинского факультета,

Д.м.н., профессор                                                                               А.Г.Покровский

Утверждено на кафедральном заседании 12 мая 2009г.

Ответ к задаче 85:

Диагноз:”Туберкулез лимфатических узлов” установлен на основании зарегистрированного тубинфицирования, доказанного положительной пробой Манту и отсутствием необходимых лечебно-профилактических мероприятий на протяжении 2-х лет. Распространенное поражение поверхностных лимфоузлов и лимфоузлов корня правого легкого и средней трети средостения (по данным рентгенограмм) сопровождается скудной клинической симптоматикой, не характерной для неспецифической инфекции. Преобладает стертая симптоматика, свойственная туберкулезной интоксикации. Цитологическое исследование биоптата лимфоузла выявило наличие клеток Пирогова-Лангханса, свойственных туберкулезному воспалению. В этой связи, при отсутствии творожистого некроза (казеоза) в наиболее увеличенном лимфоузле его хирургическое иссечение необоснованно. Больной переведен в детский туберкулезный санаторий для плановой химиотерапии туберкулезной инфекции.