Психоорганический синдром. Симптоматическая эпилепсия со снижением интеллекта по концентрическому типу. Алкоголизм (Данные объективного клинического обследования)

Общие сведения

ФИО: ХХХ Евгений Николаевич

Дата рождения: 1957 год

Место работы: не работает

Образование: среднетехническое

Семейное положение: холост

Жалобы больного

На данный момент пациент жалоб не предъявляет. Пришел на прием за рецептом на лекарственные препараты.

Анамнез жизни

Со слов больного известно следующее.  Наследственность отягощена, мать и сестра матери злоупотребляют алкоголем. В 3 года была тяжелая травма головного мозга, пациент упал с высоты. С этого времени появились пароксизмальные расстройства сознания - общесудорожные приступы. Далее развитие протекало с задержками, поздно начал ходить и говорить. В школу пошел в 7 лет, но из-за неуспеваемости был переведен в специальную школу, окончил 9 классов,  позднее окончил училище для инвалидов. После него работал на обувной фабрике. Часто менял место работы. Последний раз работал в мае 2009 года, в киоске помощником, проработал 5 месяцев, был уволен из-за конфликта с руководством. Не женат, детей нет, проживает с мамой. Госпитализирован в психиатрическую больницу 2 раза. Постоянно принимает противосудорожные препараты: бензонал, фенобарбитал.  Злоупотребляет алкоголем.

Анамнез заболевания

В 3 года пациент получил тяжелую травму головного мозга, упал в подпол. После травмы появились пароксизмальные приступы расстройства сознания. Частоту приступов не помнит. Форма приступов разная: общесудорожные припадки с прикусом языка и непроизвольным мочеиспусканием, кратковременные потери сознания с явлениями автоматизма, дисфории.

Пациент с 20 лет злоупотребляет алкоголем. Алкоголизировался ежедневно, спиртные напитки употреблял как один, так и в компании. Сформирован синдром отмены. Бывают длительные запои. В 2007 году во время алкогольного опьянения была неадекватность состояния- слышал голоса угрожающего содержания, снились кошмары после нескольких дней злоупотребления. В 2007 году общесудорожные приступы были несколько раз в месяц. В сентябре 2008 году был последний общесудорожный приступ. Два раза госпитализировался в психическую больницу из-за неадекватного поведения во время опьянения- агрессивен.  Со слов пациента сейчас алкоголь не употребляет.

Данные объективного клинического обследования

Психический статус:

при осмотре: одежда не соответствует времени года. Мимика бедная. Поза свободная, движения однообразные, замедленные. Речь замедленная, дизартричная с паузами и задержками. Оскудение словарного запаса, склонность к детализации. Голос тихий, маломодулированный. Ориентирован полностью. В контакт вступает охотно. Эмоционально адекватен, несколько однообразен. Бреда, расстройств восприятия не выявляется. Объективных признаков депрессии нет. Суицидальные мысли не звучат. Истощаемость внимания, рассеянность, недостаточная способность к переключению. Интеллект снижен, не может пользоваться профессиональными навыками. Мышление торпидное, конкретное, обстоятельное, в замедленном темпе. Настроение лабильное,  в данный момент благодушное. Ответы на вопросы односложные. Общее снижение памяти.  Критика не полная.

в анамнезе:

В 2007 году после длительного употребления алкоголем появились вербальные гипнопомпические галлюцинации осуждающего характера. Состояние продолжалось несколько дней, за помощью не обращался.

Диагноз

На основании данных анамнеза жизни (в детстве была получена тяжелая ЧМТ и после нее появились общесудорожные приступы расстройства сознания, дисфории, кратковременные потери сознания с явлениями автоматизма) и болезни, и объективного обследования пациента, выявившего снижение интеллекта, не может пользоваться профессиональными навыками; общее снижение памяти, мышление торпидное, конкретное, обстоятельное, в замедленном темпе, уменьшение словарного запаса (олигофазия)

Все это укладывается в понятие психоорганического синдрома. Симптоматическая эпилепсия со снижение интеллекта по концентрическому типу. Алкоголизм.