Лечение фибрилляции и трепетания предсердий. Лечение пароксизмальных суправентрикулярных тахикардий

ФЕДЕРАЛЬНЫЙ СИБИРСКИЙ

АРИТМОЛОГИЧЕСКИЙ  ЦЕНТР

лечение тахикардий, брадикардий и других аритмий

Лечение фибрилляции и трепетания предсердий

Новокаинамид (прокаинамид) препарат IА подкласса сохраняет свою популярность при лечении пароксизмов фибрилляции предсердий (ФП). Препарат вводится пациентам с пароксизмами ФП струйно в течение 4-5 мин в дозе 10,0 мл 10% раствора или капельно - 10.0мл 10% раствора в 100 мл изотонического раствора хлорида натрия при скорости вливания 20 мг/ мин. Максимальная эффективность препарата до 90% при условиях – пароксизм ФП не более 24 часов и передне-задний диаметр левого предсердия не более 40 мм .Побочные реакции встречаются до 15% больных (особенно при быстром введении) - артериальная гипотензия, нарушения внутрижелудочковой проводимости, удлинение интервала QT.

Другим препаратом подкласса IА, давно применяемым для лечения пароксизмов ФП является хинидин. Он используется как для прекращения ФП, так и для ее предотвращения. Существует несколько модифицированных схем назначения хинидина. В нашем отделении используется следующая: 200 мг препарата назначают каждый час (максимально до 1,2-1,4 г), при тахисистолии добавляется прием верапамила 40-80 мг. Эффективность от 60 до 75%.

Его принципиальные побочные эффекты обусловлены антихолин-эргическим действием - сухость во рту и глаз, расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта и задержка мочи. Мета-анализ шести контролируемых исследований хинидина в профилактике рецидивов ФП после кардиоверсии показал, что синусовый ритм сохранялся у 67%, 58% и 50% пациентов через 3, 6 и 12 месяцев, в сравнении с 45%, 35% и 25% в контрольной группе.

Известно, что хинидин предрасполагает к желудочковой тахикардии типа “torsade de pointes”, что не всегда зависит от дозы или определяется увеличением интервала QT. Когда лечение позволяет эффективно поддерживать синусовый ритм, оно в меньшей степени ассоциируется с увеличением смертности.

При трепетании предсердий назначение одного хинидина противопоказано, поскольку это грозит резким учащением желудочкового ритма в результате возникновения АВ узлового проведения типа 1:1.

Пропафенон (ритмонорм) антиаритмический препарат IС класса является эффективным в купировании пароксизмов ФП в 40-75% . Если он вводится внутривенно, кардиоверсия наступает в >70% случаев при продолжительности ФП менее 48 часов, и только в 26% , если ФП продолжалась более длительный период времени. Препарат вводят больным внутривенно в дозе 1-2 мг/кг массы тела или внутрь по 450-600 мг однократно.

Из побочных реакций препарата следует указать на возникновение трепетания предсердий АВ проведением 1:1, усиление сердечной недостаточности, головокружение, слабость, тошнота.

В небольших исследованиях подтверждается эффективность пропафенона при профилактике пароксизмов ФП. Обычно назначают в первые три-пять дней 600 мг препарата в четыре приема. Затем 20 – 30 дней по 150 мг 2 раза в сутки. За это период времени мы добиваемся изменений электрофизиологических показателей сердца.

Имеются сведения об эффективности купирования пароксизмов ФП этацизином (подкласс IС), но в связи с проаритмическим эффектом до 8%, коллапсом, остановкой сердца, неврологическими проявлениями и пр., препарат чаще назначают для предотвращения рецидивов ФП.

В течение трех дней назначают 100 мг этацизина в сутки в четыре приема, в последующие дни по 25 мг два раза в сутки

Результаты лечения пароксизмов ФП этмозином – препаратом, который прежде относили к подклассу IС, а в настоящее время - к подклассу IА, ненадежны, его эффективность при ФП низкая.

Бета-адреноблокаторы не показали эффективности ни в восстановлении ритма, ни в профилактике пароксизмов, кроме случаев после операции АКШ. В последнем случае ФП обусловлена адренергически и частота ее возникновения может быть снижена применением пропранолола с 18% до 8%. Риск препаратов IА класса вызывать “torsade ed pointes” может усугубляться бета-блокаторами, если их назначение приводит к значительной брадикардии. Этой комбинации следует избегать, особенно при наличии удлинения интервала QT. Тем не менее, при нормальном сердечном ритме бета-блокаторы предотвращают “torsade de pointes”. Таким образом, электрокардиостимуляция и бета-блокаторы являются наиболее частой комбинацией в терапии этого вида аритмий. Основная роль бета-блокаторов при ФП - контроль частоты желудочкового ритма.

Антиаритмические препараты III класса, по классификации Williams кордарон и соталол, заняли прочное место в медикаментозном лечении ФП, в последние годы их роль заметно возросла.

Амиодарон - хотя основная область применения этого препарата – предотвращение пароксизмов ФП, он используется с успехом в купировании приступов ФП (до 65%) – вводится внутривенно в дозе 5 мг/кг массы тела струйно или капельно в 100,0 мл изотонического раствора.

Эффективность лечения зависит от продолжительности пароксизма ФП. Трепетание предсердий оказывается более устойчивым к этому препарату - синусовый ритм восстанавливается лишь 27%.

Хотя амиодарон удлиняет интервал QT, эпизоды “torsade de pointes” редки, и этот препарат, несмотря на высокую антиаритмическую активность при широком спектре аритмий, имеет низкий потенциал проаритмических проявлений. Тем не менее, полезность этого лекарства серьезно ограничивается его медленной фармакокинетикой и множеством побочных эффектов: печеночный и легочный фиброз и, особенно, скоротечные гепатиты и пневмониты. К счастью, такие осложнения встречаются редко.

Проблема лекарственного предотвращения пароксизмов ФП еще далека от разрешения. Единственным препаратом, обеспечивающим длительную защиту больных от рецидивов пароксизмов ФП, остается кордарон.

Назначают 600 мг кордарона в период синусового ритма в течение 10-18 дней - это насыщающая доза. Насыщение препаратом считают достигнутым при прекращении пароксизмов ФП. Поддерживающая доза кордарона (в зависимости от числа сердечных сокращений) составляет 200-400 мг, которую больные принимают 5 дней в неделю. По данным Кушаковского М.С. противофибрилляторный эффект может продолжаться до 5-8 лет.

Соталол - это расовая смесь d- и l-стереоизомеров: d-изомер имеет принципиальные свойства антиаритмического препарата класса III, и l-изомер обладает возможностями бета-блокатора в дополнение к имеющемуся действию препарата III класса. Для устранения пароксизмов ФП этот препарат вводят внутривенно в дозе 1-1,5 мг/кг массы тела. Эффективность колеблется от 20 до 60%. Внутрь соталол назначают по 80 мг 2 раза в сутки.

Соталол и хинидин одинаково хорошо поддерживают синусовый ритм после успешной кардиоверсии. Тем не менее, назначение соталола сопровождается меньшим числом побочных эффектов и если ФП возобновляется, частота желудочкового ритма ниже. Рандомизированное исследование соталола и пропафенона показало сравнимость эффективности в профилактике ФП.

Антагонисты кальция. Нет данных, что антагонисты кальция обладают антиаритмической активностью в предсердиях. Тем не менее, препараты, влияющие на функцию атриовентрикулярного узла, такие, как верапамил и дилтиазем, полезны для снижения частоты желудочкового ритма при постоянной форме ФП в покое и при нагрузке в случае ФП.

Дигоксин. Роль дигиталиса при ФП – это снижение частоты желудочковых сокращений. Этот эффект достигается ваготонической модуляцией атриовентрикулярного узла, в результате чего возрастает его эффективный рефрактерный период, и поэтому разрешается менее частое проведение волн предсердной активации. Этот эффект может быть несколько снижен симпатической активностью или циркулирующими катехоламинами, отсюда трудно контролировать желудочковый ритм, используя только дигиталис у пациентов, зависимых от нагрузки или при активном заболевании.

При лечении пароксизма ФП используют два темпа дигитализациии - быстрый или средний. При среднем темпе внутривенно капельно вводят 0,25 мг дигоксина или строфантина, для восстановления синусового ритма требуется от 1 до 5-7 вливаний (1 раз в день).

При быстром темпе – внутривенно струйно вводится 0,5 мг, через 4 часа – вновь 0,5 мг, через 4 часа 0,25 мг, через 4 часа еще 0,25 мг (всего 1,5г за 12 часов).

Пароксизмы трепетания предсердий (ТП) значительно устойчивее к антиаритмическим средствам, чем ФП. Здесь больше показан быстрый темп дигитализации, можно вводить с купирующей целью новокаинамид. Пароксизм ТП I типа целесообразно купировать методом чреспищеводной электрокардиостимуляцией (сверхчастая стимуляция), либо перевести в ФП, которую затем купировать антиаритмическими средствами подкласса IА. (см. алгоритм выбора антиаритмического препарата)

Лечение постоянной формы ФП

Если существуют противопоказания к проведению электроимпульсной терапии, то решается задача - урежение и регулирование частоты желудочковых сокращений. Назначают препарата дигиталиса в среднетерапевтической дозе, сочетают их с бета- адреноблокаторами или антагонистами кальция. Такое комбинированное лечение позволяет добиться нормосистолии.

Лечение пароксизмальных суправентрикулярных тахикардий

Купирование пароксизма предсердной реципрокной тахикардии можно начинать с “вагусных приемов”, которые более эффективны при АВ узловых реципрокных тахикардиях.

При неэффективности назначают бета-адреноблокаторы (анаприлин 40 мг 3-4 раза с 2-х часовым интервалом или обзидан 5 мг внутривенно). Пожилым пациентам желательно не назначать.

Верапамил назначают 5 мг внутривенно или по 40-80 мг трижды с трехчасовым интервалом.

Пожилым пациентам можно вводить внутривенно дигоксин 0,25 мг с препаратами калия.

Пароксизмы предсердной реципрокной тахикардии устраняются чреспищеводной стимуляцией предсердий, а в тяжелых случаях - электрической кардиоверсией.

С целью предотвращения пароксизмов назначают верапамил 120-240 мг в сутки, либо обзидан 60-80 мг в сутки. Можно – кордарон после насыщающей дозы (600 мг) – поддерживающая 100-200 мг.

Лечение очаговых (эктопических) предсердных тахикардий заключается в назначении бета-адреноблокаторов, антагонистов Са, дигиталисом, антиаритмическими препаратами IC класса или кордароном, как с купирующей, так и с профилактической целью.

Эффективным является хирургическое лечение.

Предсердная тахикардия с АВ блокадой II степени (может возникать при передозировке сердечными гликозидами). В этом случае купировать можно назначением препаратов калия внутривенно. Электрическую кардиоверсию не применять.

При тахикардиях другого генеза применяют антиаритмические препараты IА подкласса, антагонисты кальция в обычных дозах.

Пароксизмальные АВ узловые реципрокные тахикардии с узкими комплексами QRS в 80% случаев купируются вагусными приемами.

Целью терапии является повышение рефрактерного периода в быстром или медленном пути в АВ узле. В случае вовлечения дополнительных путей проведения – повысить рефрактерность антероградного звена пути или ретроградного, достаточное для блокирования циркулирующей волны.

Верапамил 5-10 мг внутривенно купирует этот вид аритмии 90% случаев. Он позволяет в течение нескольких минут прекратить циркуляцию с вовлечением аномального пути или АВ узловую циркуляцию, причем побочные эффекты наблюдаются редко. Опасно его введение сразу после новокаинамида или других препаратов подкласса IА (возможность развития асистолии).

C купирующей целью вводится внутривенно быстро за 3-5 с АТФ (фосфобион) в дозах от 10 до 40 мг.

Также высока противоаритмическая активность новокаинамида (до78%), который увеличивает рефрактерность аномального пути ретроградного проведения или ретроградно проводящего быстрого пути в АВ узле.

Пароксизмы АВ узловой реципрокной тахикардии устраняются чреспищеводной стимуляцией предсердий, а в тяжелых случаях - электрической кардиоверсией.

Наиболее реальная профилактика рецидивов этого вида тахикардий –хирургическое лечение.

Пароксизмальные АВ узловые реципрокные тахикардии с широкими комплексами QRS

Чтобы добиться успеха в купировании этого вида тахикардий необходимо добиться антероградной блокады дополнительного пути проведения. Этим свойством обладает новокаинамид, но в большей степени – кордарон, который способен удлинять как ретроградный. Так и антероградный ЭРП добавочных путей.

В тяжелых случаях или неэффективности антиаритмической терапии – электрическая кардиоверсия.

Современное лечение пароксизмальных АВ узловых реципрокных тахикардий – хирургическое, особенно с синдромом WPW, скрытых желудочково-предсердных соединений, синдроме укороченного интервала P-R, с участием волокон Махейма.

Оглавление