Неинвазивное ЭФИ при аномалиях проводящей системы сердца

Ю.В.Шубик

Неинвазивное ЭФИ при аномалиях проводящей системы сердца.

С.-Петербург 1999г.

Основа реципрокных тахикардий  -  re-entry  внутри узла, между АВ узлом и ДПП, между двумя ДПП .

Наиболее частые аномалии ПСС:  диссоциация АВ узла на      - и     - канал,  различные варианты с-ма WPW.

ЭКГ при диссоциации АВ узла не изменена .

1.Феномен WPW -  выявляются признаки предвозбуждения на ЭКГ, но клиники нарушений ритма нет.

2.Синдром  WPW :   есть  клинические  проявления ( аритмия ).

-  Манифестирующий – есть на ЭКГ признаки предвозбуждения, ДП  способен проводить возбуждение как в антероградном, так и в ретроградном направлении, именно с антероградным проведением по ДП и связано появление на ЭКГ классических признаков: широкий QRS с дельта-волной, укорочение PQ.

Латентный с-м  -  признаки предвозбуждения только во время ЭСП.

Интермиттирующий с-м  -  на ЭКГ признаки то имеются , то отсутствуют, т.к. возбуждение распространяется антероградно то по ДП, то по АВ узлу.

-  Скрытый – на ЭКГ нет признаков предвозбуждения т.к. ДП проводит возбуждение только в ретроградном направлении .

Ортодромная  ПАВРТ – возбуждение распространяется антероградно по АВ узлу, а возвращается назад к предсердиям по ДП.  QRS  узкие .

Антидромная ПАВРТ – возбуждение антероградно распространяется по ДП, а ретроградно- по АВ узлу . QRS  с признаками предвозбуждения .

При пароксизмах мерцания-трепетания предсердий на фоне манифестирующего WPW частота желудочковых сокращений может   достигать 300 в 1 мин. и более.

Верапамил и сердечные гликозиды ускоряют проведение по ДП при WPW.

ЧРЕСПИЩЕВОДНАЯ  ЭЛЕКТРОГРАФИЯ

Биполярна запись:  I стандартное отведение – RA-к проксимальному контакту,           LA-к дистальному контакту .  III стандартное отведение регистрируется с

LA- и LF- отведениями.

RP`- интервал ЧПЭГ  -  расстояние от начала з.R  до начала следующего за ним з.P`.

ПРЕДСЕРДНАЯ АВТОМАТИЧЕСКАЯ ТАХИКАРДИЯ -  RP`>1\2 RR , эктопические Р отличаются по форме от синусовых , АВ проведение м.б. не- регулярным ( 1-2:1 ).  Р` - эктопический.  Может отмечаться  уменьшение  RP`<1\2 RR , когда возникает задержка проведения ч\з АВ узел, т.е.

АВ блокада I ст. – диагностические проблемы в этом случае снимаются при обнаружении эпизодов АВ проведения 2:1 ( при re-entry- тахикардиях этого быть не может , исключение составляет узловая ПАВРТ при диссоциации АВ узла на   - и    - каналы – может появиться предсердно-желудочковая блокада, расположенная ниже АВ узла, на уровне ствола пучка Гиса, при этом внутриузловая ре-ентри не прервется ).

АВ-УЗЛОВАЯ РЕЦИПРОКНАЯ ТАХИКАРДИЯ -  RP`< 1\2 RR.

Р`-ретроградно проведенный.

Возможно удленение RP` > 1\2 RR при ПАВРТ ,  если :

-  больной с ПАВРТ  получает кокой-либо ААП  замедляющий вентрикуло-атриальное проведение ( в т.ч. напр. амиодарон ).

-  Редкие варианты реципрокной тахикардии : проведение возбуждения в ретроградном направлении по «медленному» ДП , или существование  

fast – slow  тахикардии  при диссоциации АВ узла на два канала и   распространении возбуждения антероградно по   - каналу, а ретроградно –  по     - каналу .

-  Антидромная тахикардия  с замедленным распространением возбуждения в  ретроградном направлении по АВ узлу .

ПАВРТ  у  больного  со  скрытым WPW  -  RP`>100 мс.

с  АВ диссоциацией  -  RP` не более 60 – 100 мс.             

ПАВРТ  с  широким  QRS :

-  ортодромная с тахизависимой блокадой НПГ              RP`< 1\2 RR

-  антидромная                                                                     RP`> 1\2 RR

Отличие ЖТ  от ПАВРТ  с  широким  QRS  -  наличие предсердно-желудочковой  диссоциации , чего не может быть при циркуляторной тахикардии .

Предсердно-желудочковая диссоциация  возможна при автоматической узловой с блокадой проведения по НПГ ( встречается редко ).

При  ЖТ  возможно вентрикуло-атриальное проведение 1:1, но ее частота