Состояние системы гемостаза на этапах экстракорпоральной гипотермии, страница 4

Рисунок 5.6. Динамика ВАС на этапах операции

Рисунок 5.7. Зависимость ВАС в конце перфузионного согревания от добавления гепарина после окклюзии

Гепарин добавлялся в случае суммарной длительности перфузионного охлаждения и окклюзии аорты более 60 минут в дозе 1,5 мг/кг у 29% обследованных больных. Среднее количество гепарина, введенного во время экстракорпоральной гипотермии, составляло 3,90±0,21 мг/кг, среднее количество протамина сульфата – 3,87±0,16 мг/кг.

Нами оценивалась относительная интраоперационная кровопотеря (так пациенты имели значительный разброс массы тела – от 11,5 кг до 57 кг), которая составляла 6,59±0,57 мл/кг. Значимых связей величины интраоперационной кровопотери и различных показателей коагуляционного и тромбоцитарного гемостаза не выявлено. При этом прослеживалась обратная корреляция величины интраоперационной кровопотери и гематокрита на глубине охлаждения (r=-0.62, p<0,01), через 5 минут после восстановления сердечной деятельности (r=-0.60, p<0,01) и после нейтрализации гепарина протамина сульфатом (r=-0.44, p<0,05).

Кровопотеря в первые сутки по дренажам составляла в среднем 120,0±11,9 мл (от 40 до 230мл), что соответствует 4,46±0,48 мл/кг. При статистическом анализе связи между объемом послеоперационной кровопотери и различными факторами операционного периода выявлены следующие корреляции.

1.  Относительная послеоперационная кровопотеря зависит от уровня температуры в конце перфузионного охлаждения: r=-0,57, p<0,01.

2.  Снижение активности антитромбина III в конце операции сопровождается увеличением послеоперационной кровопотери: r=-0,66, p<0,05.

3.  Снижение количества тромбоцитов в конце перфузионного согревания сопровождается увеличением объема относительной послеоперационной кровопотери: r=-0,52, p<0,05.

4.  Отмечается увеличение объема относительной послеоперационной кровопотери при снижении гематокрита в конце перфузионного согревания: r=-0,57, p<0,01.

С целью выработки оптимального режима перфузионного обеспечения экстракорпоральной гипотермии мы проследили влияние применяемых вариантов перфузионного охлаждения на систему гемостаза. Из 24 обследованных пациентов 14 перфузионное охлаждение проводилось с объемной скоростью 0,5 л/мин/м², остальным 10 – с объемной скоростью 0,8 л/мин/м². Группы не различались по полу и возрасту. Распределение больных по диагнозам представлено в таблице 28.

Таблица 28

Распределение больных по диагнозам

По результатам статистического анализа достоверная разница между группами с разной перфузионной скоростью выявлена только в количестве тромбоцитов на глубине охлаждения. В группе с объемной скоростью 0,8 л/мин/² уровень тромбоцитов был на 30% ниже, чем в группе с меньшей скоростью (p<0,01). Никаких других значимых связей режимов перфузионного обеспечения и показателей коагуляционного и тромбоцитарного гемостаза на этапах экстракорпоральной гипотермии не обнаружено. Не выявлено влияния объемной скорости перфузионного охлаждения и вариантов первичного заполнения экстракорпорального контура на объем интраоперационной и послеоперационной кровопотери.

Резюме

Исходно наблюдалось относительно неизменное состояние свертывающей системы, у части пациентов отмечалась небольшая активация тромбоцитарного звена гемостаза и увеличение уровня РФМК.

ВАС во время перфузионного охлаждения и согревания превышало безопасную нижнюю границу. После нейтрализации гепарина протамина сульфатом ВАС не отличалось от исходных значений. Показатели плазменного звена гемостаза после нейтрализации гепарина в основном возвращались к норме. Отмечалось резкое увеличение уровня РФМК с максимумом в конце охлаждения. Но после нейтрализации гепарина уровень РФМК не превышал исходные показатели. Функциональная активность тромбоцитов во время экстракорпоральной гипотермии умеренно снижалась. Количество тромбоцитов снижалось в конце охлаждения и после нейтрализации гепарина, но оставалось в пределах нормы на всех этапах операции. Показатели антикоагулянтной и фибринолитической систем оставались в пределах нормы.

Варианты перфузионного обеспечения не оказывали влияния на интра- и послеоперационную кровопотерю. В группе с большей объемной скоростью в конце охлаждения количество тромбоцитов было достоверно ниже, причем тенденция к более низкому их количеству сохранялась и в дальнейшем.