ТРАНСПОЗИЦИЯ МАГИСТРАЛЬНЫХ СОСУДОВ
Предоперационное ведение
ТМС составляет 5-7% от всех ВПС. Без лечения 30% новорожденных умирают в первую неделю жизни, 90% остальных пациентов умирают в течение первого года. Около 50% пациентов имеют ДМЖП. Поступление оксигенированной крови осуществляется ч/з ДМЖП или НАП.
Если до операции РаО2 менее 20 мм.рт.ст. – синдром плохого смешивания при отсутствии рестриктивной дыхательной недостаточности).
Экстренное лечение включает:
v Инфузипю простагландина (альпростадил 0,01-0,1 мкг/кг/мин)
v релаксация, седация, вентиляция с FiO2 21% (для снижения потребления О2)
v допамин и гемотрансфузия для улучшения доставки О2.
v Балонную септостомию.
v ПРОТИВОПОКАЗАНА ОКСИГЕНОТЕРАПИЯ до начала инфузии простагландина.
Послеоперационное ведение после анатомической коррекции ТМС.
После анатомической коррекции ТМС обычно снижена диастолическая функция желудочков и нагрузка объемом переносится крайне плохо. Более того, перерастяжение желудочков может вызывать перегиб коронарных артерий и ишемию миокарда. Оптимальная скорость инфузии 4-5мл/кг/час.
Давление в ЛП отражает объемный и контрактильный статус ЛЖ. Оптимальным является давление в ЛП- 5-10 mmHg. В случае острой объемной перегрузки и роста давления ЛП допустима эксфузия крови из артериальной линии. Объем всегда должен даваться крайне осторожно. При ЛЖ недостаточности кардиотоническая поддержка: допамин+милринон, при необходимости добавляется адреналин.
Сердечный выброс у новорожденных зависит от ЧСС. При отсутствии гиповолемии, хорошей седации ЧСС должно быть в пределах 150-180 в мин. При снижение ЧСС ниже 150 – ЭКС в режиме ДДД и/или инфузия изопротеренола. Аритмии после ИК чаще всего говорят о неадекватной коронарной циркуляции.
Иногда наблюдается тахикардия до 200 в мин. Необходимо исключить гиповолемию, гипертермию. Больному рутинно назначается инфузия аналгетиков (фентанил 5-10мкг/кг/час или морфин 10-60 мкг/кг/час). Если ритм синусовый и тахикардия хорошо переносится, то никаких дополнительных мер можно не предпринимать. Такая тахикардия является ответом на операционный стресс и обычно спонтанно проходит в ближайшие 8-12 часов.
Быстрый узловой ритм с падением сердечного выброса требует активного лечения. Для диагностики 12-канальная ЭКГ. Провести кардиоверсию. При наличии предсердных электродов - ЭКС (желательно проконсультироваться с аритмологом). При отсутствии эффекта от предыдущих мероприятий препарат выбора – амиодарон 5-15мкг/кг/мин (необходимо помнить о его кардиодепрессивном эффекте).
Легочные гипертензионные кризы часто встречаются у таких пациентов в п/о периоде (особенно ТМС+ДМЖП). Профилактика кризов см. соответствующий протокол.
Эхокардиографическое исследование проводится в первые 4 часа после операции (наличие остаточного МЖД или обструкции ВОЛЖ, оценка функции системных(трехстворчатого) клапанов) и затем ежедневно до перевода из ОРИТ.
· Оценить функцию системного желудочка (ЭХО, давление в ЛП)
· ЭКГ – исключить ишемию.
· ЭХО-контроль резидуальных ДМПП, ДМЖП, обструкции ВОЛЖ.
· Темп инфузий 4-5 мл/кг с контролем давления ЛП.
Альтернативные хирургические техники.
Предсердное переключение (операции Мастард, Сеннинга) при этих операциях системным остается правый желудочек
При операции Сеннинга больные плохо переносят гиповолемию. Для оптимизации сердечного выброса ЦВД обычно поддерживается на уровне 10-12 mmHg. Сердечный выброс также зависит от ЧСС (см.выше). Плохо переносится утрата синусового ритма.
ТМС+обструкция выходного тракта.
Детям с значительной обструкцией выходного отдела ЛЖ может ваполняться операция Растелли. Длинной заплатой закрывается МЖД таким образом, что поток крови из ЛЖ направляется в аорту, затем вшивается легочный гомографт (ПЖ-ЛА). Иногда требуется увеличить ДМЖП.
· Лечение синдрома низкого сердечного выброса (см.выше)
· Эхокардиография для исключения резидуальных дефектов.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.
