Хронический гепатит сложного генеза (вирусный + токсический) с трансформацией в цирроз печени минимальной активности (Условия и ответ на задачу № 27 государственной аттестации)

ГОУ ВПО Новосибирский государственный университет, медицинский факультет, кафедра внутренних болезней.

Государственная аттестация

Задача № 27.

Больной Б., 57 лет, предъявляет жалобы на давящую боль в правом подреберье, которая не зависит от приема пищи, иррадиирует влево; тошноту ииногда рвоту при погрешностях в диете; жжение за грудиной после приема пищи, горечь во рту, снижение аппетита, слабость. Из анамнеза: 15 лет назад диагностирован вирусный гепатит С; злоупотребляет алкоголем. Объективно: Кожные покровы с серым оттенком. Тоны сердца приглушенные, ритмичные, акцент II тона над аортой. АД 150/90 мм.рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень плотно-эластической консистенции, с закругленным неровным краем, выступает из-под края реберной дуги на 2 см. ОАК: гемоглобин -167 г/л, лимфоциты - 41 %, СОЭ 18 мм/час, остальные показатели гемограммы в норме. БАК: АЛТ 67,6 м/л, АСТ 58,2 м/л, а-амилаза 441,7 u/l, тимоловая проба 4,6 Ед. а-амилаза мочи 26,6 мг/мл.

Задание.

1.  Сформулируйте предварительный диагноз.

2.  Укажите основные синдромологические и классификационные критерии сформулированного Вами диагноза.

3.  Изложите ваши представления о патогенезе выявленных Вами синдромов приэтом заболевании.

4.  Проведите дифференциальную диагностику в отношении данной патологии. Укажите необходимые для постановки заключительного диагноза дополнительные лабораторно-инструментальные исследования.

5.  Изложите основные положения стандартов лечения данного заболевания, определите прогноз заболевания.

Заведующий кафедрой, профессор

Декан медицинского факультета,

Профессор

Утверждено на кафедральном заседании 12 мая 2009 года.

Задача№ 27.

Ответ- Больной Б, 57 лет. Диагноз основной: хронический гепатит сложного генеза (вирусный + токсический) с трансформацией в цирроз печени минимальной активности, компенсированной функцией печени.

Диагноз сопутствующий: обострение хронического панкреатита, ГЭРБ, АГ II, степень 2, риск 3.

Необходимо провести исследования - маркеры вирусной репликации гепатита С, проверить тромбоциты крови, протромбиновый индекс, липиды крови, ГГТП, общий белок и фракции, онкомаркеры -РЭА, а-фетопротеин, сывороточное железо, ЩФ, УЗИ брюшной полости, ЭФГДС, КТ или МРТ брюшной полости с контрастированием сосудов брюшной полости, кал на перевариваемость. ЭКГ, УЗИ сердца.

Диф. диагноз проводим с опухолевой трансформацией гепатита (до 7% риск развития гепатоцеллюлярной карциномы при циррозе печени), паразитарной инвазией и холангитом паразитарной природы

Лечение - диета, гепатопротекторы (гептрал, гепа-мерц, индукторы интерферона - фосфоглив), ферменты, ингибиторы протонной помпы, верошпирон, дезинтоксикационная терапия, витамины, пентоксифиллин как предупреждение прогрессирования фиброза. При наличие репликации противовирусная монотерапия пегилированными интерферонами (180 мкг п/кожно   1 раз в неделю) или в сочетании с рибавирином.

Частота развития цирроза печени при вирусном гепатите С при его естественном течении составляет до 25 %, затем развитие гепатоцеллюлярной карциномы или прогрессирование печеночно-клеточной недостаточности. Предотвратить прогрессирование заболевания может полный отказ от алкоголя и противовирусная терапия даже при формировании декомпенсированного цирроза печени.