Парентеральная анальгетическая терапия и пациент-контролируемая анестезия для лечения боли у детей

Парентеральная анальгетическая терапия и пациент-контролируемая анестезия для лечения боли у детей.

Раймонд Синатра

Анна Саварес

Глава из книги “Острая боль” 1992 г US

Детям восстанавливающимся от больших операций не дается обезболивающих веществ в необходимых объемах и следовательно они испытывают больший дискомфорт, чем взрослые. Такое недоназначение обезболивающих приводит к физиологическому и психологическому стрессу. Недавние исследования оценивающие результаты лечения боли, подчеркивают необходимость назначения сильных опиоидов для педиатрических пациентов подвергающихся большой операции.

Эти достоинства включают большую гемодинамическую стабильность и уменьшение катехоламинемии и нейроэндокринных ответов. Хотя мало исследований сфокусировано на влиянии плохо контролируемой боли, в течении послеоперационного периода, кажется вероятным, что оптимальное введение в/в анальгетиков даст максимальную пользу.

Хорошо известно, что сильная послеоперационная боль может усилить тахикардию, гипертензию, и увеличивает беспокойство. У тяжело больных детей, комбинация гемодинамической нестабильности и возбуждения может привести к кровотечению из места операции, сердечной декомпенсации и пульмонарной декомпенсации.

Дозирование опиоидов для педиатрических пациентов

Периодическое анальгетическое дозирование

Оральное назначение анальгетиков является путем выбора у детей могущих получать жидкость и пищу орально. Тем не менее этот режим дозирования часто становится нереальным после операции из-за частых случаев тошноты, рвоты, и илеуса, что происходит в ближайший послеоперационный период. У детей кто не получает ничего орально, в/м и п/к инъекции предполагают продленную аналгезию с меньшими резкими пиками и впадинами плазменной концентрации, чем те дети которые получают в/в болюсы. Тем не менее дети часто пугаются инвазивных форм анальгетического дозирования, и будут часто отрицать присутствие у них боли, чтобы избежать дистресса связанного с инъекцией. Большинство авторитетов в лечении боли у детей доказывают, что не имеется оснований для болезненной в/м инъекции, которая мало эффективна и плохо контролируема, когда имеется возможность титровать быстро и безболезненно в/в болюсы анальгетиков. В/м введение, несомнено, не применяется у большинства детей, кому требуется, послеоперационно, в/в катетер.

В/в болюсы анальгетика часто связаны с более высоким пиком плазменого уровня, более выраженным, но более коротком максимальном обезболивающим эффектом, и более короткой общей длительностью действия, чем при назначении сравнимых доз, назначаемых в/м.

По этой причине дозирование должно быть более частыми интервалами и инфузироваться медлено (через дозатор до 20 минут), для того, чтобы избежать периодов дискомфорта и острых эпизодов передозировки. Этот метод дозирования обеспечивает эффективное облегчение боли, но является трудоемким для мед.сестер, и трудным в переполненых педиатрических палатах.

Недавно, в/в болюсное дозирование заменилось более удобным и универсальным анальгетическим эффектом, производимым продленной в/в инфузией и пациент-контролируемой анестезией (ПКА).

Продленная опиоидная инфузия

Парентерально назначаемые опиоиды являются наиболее эффективными, когда продленно инфузируются посредством калиброванного инфузионного насоса.

Продленная инфузия избегает пиков и впадин опиоидов, особенно наблюдаемых при периодическом в/в их назначении или в/м инъекциями, этим самым обеспечивая более однообразный уровень анальгезии. Хотя метод имеет большую степень безопасности, титрование по клиническому эффекту требует умения, чтобы предотвратить развития серьезной боли, и в тоже время не передозировать опиоиды, что может вызвать избыточную седацию и респираторную депрессию. Lynn и коллеги, оценивали плазменную концентрацию морфина у педиатрических пациентов, леченых продленной инфузией, пытаясь определить уровень лекарства обеспечивающую адекватную аналгезию. Они доложили, что морфиновый плазменный уровень 8-12 нг/мл (достигался в/в инфузией со скоростью 10-20 мкг/кг/час) признали безапасным и эффективным для облегчения боли.

Назначенная продленная в/в инфузия достигала постоянной плазменной концентрации в течении 9-11 часов. Поэтому требуется так называемая загрузочная доза (0,05-0,1 мг/кг), которая уменьшает время достижения эффективной равновесной концентрации с продленной инфузией 10-20 мкг/кг/час до 4 часов.