Парентеральная анальгетическая терапия и пациент-контролируемая анестезия для лечения боли у детей, страница 3

Rauen и др. оценили безопасность и соответствие ПКА у детей восстанавливающихся от обширной операции на позвоночнике (операция слияния позвонков). Эти исследователи нашли ответы на следующие вопросы 1) на каком уровне развития дети могут применять ПКА 2) какие побочные эффекты связаны с ПКА-морфиновой терапией 3) может ли эффективный контроль боли достигаться и 4) будут ли ребенок, его родители и мед.сестры удовлетворены ПКА? Основываясь на ЧД, уровне сознания и оценки настроения, ПКА было найдено как безопасное, эффективное и хорошо принятое детьми и подростками (10-19 лет – в среднем 14,4). Эта форма терапии устраняла эмоциональную травму связанную с ожиданием и получением в/м инъекции. Только недостаток связанный с ПКА был – уменьшение самоназначения и увеличение боли в течении вечерне-ночного времени. Это приписывалось к факту, что дети часто засыпают и просыпаются в течении ночи со значительной болью. Авторы считают, что суточное назначение мало-дозовой продленной инфузии на первый и второй послеоперационный день могут эффективно решить эту проблему.

Webb и коллеги доложили, что дети больше 11-летнего возраста легко понимают понятие самоназначения. Они отметили, что дети и подростки использовали ПКА после восстановления от общей хирургии испытывали большую анальгезию и требовали значительно меньше морфина, чем одинаковые с ними по возрасту дети получающие в/в болюсы. Общая доза морфина и побочные эффекты были значительно реже, по сравнению с периодическим в/м или в/в назначением. Такие же результаты получил и Tyler и Brown и Broadman. В большей серии Brown и Broadman, доложили, что только 3 из 150 детей восстанавливающихся от общей хирургии и леченых с помощью ПКА потребовали других программ лечения боли (один ребенок имел трудности с самоназначением, другой боялся передозировки, а третий имел упорную тошноту и рвоту).

Они считают, что ПКА может рутинно применятся у детей 12 лет и старше при условии, что они обладают средним интелектом и понимают концепцию самоназначения. В Йельском и Мерилендском госпиталях предлагают ПКА детям старше 10 лет, но при надлежащем отборе и тренировки пациента эта форма терапии применяется и у более маленьких детей (7-10 лет). ПКА не рекомендуется у детей менее 7 лет. Другие дети кто часто терпит неудачу при ПКА явл. Эмоционально незрелые, с уменьшеным умственным статусом, психически и физически нетрудоспособные, или дети подвергшиеся обширной, травматичной операции и очень слабые для самостоятельного решения проблемы обезболивания. Этой группе больных подойдет региональная анальгезия, продленная опиоидная инфузия и в/в метадон.

После производственного обучения мед.сестер и стандартизации приказов, полисов, процедура ПКА может безопасно применятся у здоровых педиатрических пациентов, восстанавливающихся в палате и не требующих дополнительного медсестренского ухода или обширного мониторинга. Серьезно больные дети и другие требуют специфического ухода за раной или мониторинг могут так же получать пользу от ПКА терапии в палате интенсивной терапии.

Руководство по ПКА представлено в таблице:

Т.е сначала – загрузочная доза, затем включается продленная инфузия, + пациент, в случае чувства боли добавлять себе сам (нажатем на кнопку дозатора) ПКА дозу (врач выбирает интервал между дозами для ПКА – 6 или 10 мин). И имеется понятие общей дозы которую может использовать пациент дополнительно к продленной инфузии, за 4-х часовой период.

Примечание к таблице: Загрузочная доза или дозы должны титроваться в количествах пропорциональных уровню дискомфорта пациента перед инициацией ПКА. В ситуациях когда ребенок продолжает жаловаться на неадекватную анальгезию, мы рекомендуем укоротить интервалы между дозами ПКА (до 6 минут) и увеличить 4- часовое ограничение дозы на 25%.

Пациентам и их родителям раздаются специальные информационные листы с объяснением в доступной форме концепции ПКА.

Основным недостатком ПКА – её стоимость, вероятное ограничение подвижности, и необходимость во в/в доступе.

Этого недостатка лишена подкожная ПКА. Этот метод использует 25 G бабочку поставленную подкожно на животе или бедре. Концентрированные растворы морфина (2-5 мг/мл) или гидроморфина (1 мг/кг) инфузируются со скоростью 0,1-0,5 мл/час или ПКА болюсы от 0,1 к 0,3 мл каждые 15 минут обычно связаны с минимальным кожным раздражением и эффективным облегчением боли.