Парентеральная анальгетическая терапия и пациент-контролируемая анестезия для лечения боли у детей, страница 2

Примечание к таблице: Загрузочная доза вводится в/в медлено, через инфузомат в течении 10-20 минут под непрерывном наблюдении. Поддерживающая доза, посредством откалиброванного инфузионного насоса. Анальгетическая эффективность оценивается по физиологическим и поведенческим признакам или по субьективным ощущениям больного (у пациентов в возрасте > 4 лет). Скорость инфузии уменьшается на 1/3 или на 1/2 если появляется избыточная седация или наблюдается мягкая респираторная депрессия или увеличивается на 1/3 если пациент продолжает жаловаться на сильную боль.

Hendrickson и др. сравнили эффективность и безопасность послеоперационной анальгезии обеспечиваемой периодическими в/м инъекциями и продленной в/в инфузией морфина у детей от 1 до 16 лет. Они отметили, что дети в в/в группе требовали большее количество лекарства, но были более комфортными (оценка боли мед.сестрами, пациентаами и их родителями), чем пациенты в в/м группе. Другие достоинства связанные с опиоидной инфузионной терапией включают 1)улучшение облегчения боли в течении активности пациента (особенно способность передвигаться в постели после операции, стимулирование к более глубокому дыханию, и физиотерапии), 2) меньшее время затрачивается на введение лекарств; так мед.сестра может взамен этого, сконцентрировать больше внимания на оценке эффективности и других важных аспектах ухода за пациентом. Главный барьер для широкого использования продленной инфузии включает недостаток осведомленности о этой техники обезболивания, требование инфузионных насосов, необходимость в/в доступа и необоснованное убеждение, что инфузия опиоидов необходима только для терминально больных.

Недостаток в/в доступа не является абсолютным противопоказанием к продленной инфузионной терапии, т.к. опиоидные анальгетики могут вводиться продленной инфузией подкожно (см ниже).

ПКА

Цель анальгетического дозирования у педиатрических пациентов – обеспечить высокий уровень комфорта с исключением случаев побочных эффектов. Как наблюдается у взрослых, индивидуальные уровни дискомфорта и анальгетических требований может также варьировать широко среди детей. Эта высокая степень вариабельности подчеркивает большую слабость фиксированных доз периодически инъецируемых или продленной инфузионной терапии и помогает объяснить почему некоторые дети остаются некомфортными, в то время как другие восстанавливаются от аналогичных операций, показывая признаки передозировки.

ПКА-контролируемая аналгезия является терапевтическим понятием, о том , что допускается самоназначение анальгетиков в количествах пропорциональных к ощущаемым болевым стимулам. Самоназначение помогает компенсировать межиндивидуальные различия в толерантности к боли и анальгетических потребностях. У взрослых, ПКА связана с более однообразной плазменной концентрацией анальгетика, уменьшением опиоидной потребности и большей удовлетворенностью терапией, чем у тех кто получает традиционные в/м дозы. Оптимальная ПКА требует от пациента ответственности для дозирования, хотя доктор определяет 3 основных параметра ПКА: размер дозы, длительность интервала блокировки, и 4-х часовое ограничение по общей дозе анальгетика.

Родители и мед.сестры работающие с ПКА защищают применение этого метода у более маленьких детей; тем не менее устраняя пациента от решения доза/эффект можно уменьшить присущую данному методу безопасность.

В каком возрасте ребенок может эффективно использовать ПКА – спорный. В исследовании компетенции принимать решения по ПКА, у детей 9 лет, было отмечено, что они менее способны понять рационнальные причины, но демонстрировали одинаковую компетентность со взрослыми, относительно выбора, причины и следствия и демонстрировали разумный результат. Это указывает, что ребенок 9 лет и старше может быть компетентным относительно выбора самоназначения. Ранние доклады о ПКА в детской популяции указывали на то, что дети 11 лет и старше были высоко удовлетворенными ПКА и предпочитали опиоидное самоназначение стандартным формам обезболивания. В противовес, у более маленьких детей была больше вероятность потерпеть неудачу в ПКА. По мере того как более опыта приобреталось, количество докладов о успешном применении ПКА у более маленьких детей увеличивалось.