Организация амбулаторно-поликлинической помощи в Республике Беларусь. Содержание работы участкового терапевта. Основная амбулаторная медицинская документация (Ситуационные задачи)

Организация амбулаторно-поликлинической помощи в Республике Беларусь.

Содержание работы участкового терапевта. Основная амбулаторная медицинская документация. Диспансеризация.

Задача 1.

Больная П., 47 лет, при росте 164 см. имеет массу тела 92 кг, жалуется на выраженную прибавку массы тела, одышку, сонливость, быструю утомляемость, головную боль, повышенный аппетит. Из анамнеза известно, что ранее была здорова. Родители имели избыточную массу тела. Заболевание прогрессирует последние 3–4 года. Больная пытается ограничивать потребление углеводов, но диету не соблюдает. При осмотре: отложение жира преимущественно на животе, бедрах, груди, шее. Отеков нет. Пульс 62 в 1 минуту, АД 150/90 мм рт. ст. Границы сердца расширены влево и вправо на 2 см. Тоны ослаблены. Акцент II тона над аортой. Рентгенограмма черепа без отклонений от нормы. Уровень сахара в крови натощак 5,8 ммоль/л. Анализ мочи, общий анализ крови без особенностей, уровень холестерина в крови 7,6 ммоль/л.

Назовите факторы риска, выявленные у данного пациента.

Рассчитайте и оцените показатель индекса массы тела.

Составьте индивидуальный план обследования и профилактического лечения.

Задача 2.

Пациент, 22 лет, обратился на прием к участковому врачу. Курит в течение 8 лет, выкуривает ежедневно по 10 сигарет.

Рассчитайте индекс курения.

Каковы Ваши рекомендации пациенту?

Задача 3.

На прием к участковому врачу обратился пациент С., 25 лет, с жалобами на быструю утомляемость, слабость, сердцебиение при физической нагрузке. Из анамнеза известно, что пациент выписался из стационара, где проходил лечение по поводу перелома шейки бедра. При объективном обследовании сердечно-сосудистой и дыхательной системы патологических   изменений не выявлено.

Какие лечебно-оздоровительные мероприятия рекомендованы больному?

Задача 4.

Мужчина К., 50 лет, главный инженер завода «Мегом», рост 176 см, вес 86 кг при прохождении ежегодной всеобщей диспансеризации жалоб не предъявляет. Из анамнеза известно, что мать пациента умерла от инфаркта миокарда. Пациент курит в течение 16 лет, выкуривая по 10 сигарет ежедневно. При объективном исследовании патологии не выявлено.

Нуждается ли пациент в дополнительном обследовании?

Предложите план обследования и дальнейших оздоровительных мероприятий.

Задача 5.

На прием к участковому врачу обратился пациент, 21 год. Неделю назад выписался из стационара, где проходил лечение по поводу язвы 12-перстной кишки в стадии обострения. Язва луковицы 0,7х0,5 см. Хронический гастрит с повышенной секреторной функцией желудка. Хронический дуоденит. При контрольной ФГДС обнаружен красный рубец на месте язвенного дефекта.

Составьте план дальнейшего диспансерного наблюдения за состоянием здоровья пациента.

Какую документацию необходимо оформить?

Задача 6.

На прием к врачу обратился больной, 65 лет, с диагнозом: ИБС. Стенокардия напряжения ФК II. Постинфарктный кардиосклероз (трансмуральный инфаркт миокарда передне-перегородочной, верхушечной и боковой стенки левого желудочка от 05.03.1997). Мерцательная аритмия, тахисистолическая форма. Н IIА. Из анамнеза известно, что больной курит в течение 30 лет, выкуривая до 2 пачек сигарет ежедневно.

Рассчитайте индекс курения.

Каковы Ваши рекомендации пациенту?

Составьте индивидуальный план обследования и профилактического лечения.

Задача 7.

На прием к участковому врачу терапевту обратился пациент, 45 лет, с диагнозом «Артериальная гипертензия. II степень. Медленно-прогрессирующее течение».

Составьте план обследования и динамического наблюдения за состоянием здоровья данного пациента.

Задача 8.

Больной, 57 лет, обратился к участковому врачу терапевту с жалобами на боли в груди, надсадный сухой кашель, одышку. Мокрота отделяется редко, с трудом, скудная. Иногда отмечает прожилки крови в мокроте. В анамнезе грипп, ОРВИ, как правило, переносил на ногах. Работает строителем в течение 34 лет. Болен 2 месяца. За это время отмечает быструю утомляемость, нарастающую слабость. Температура была повышенной только в первую неделю заболевания. Во время осмотра температура нормальная. При аускультации в легких дыхание везикулярное, несколько жестче справа. Периферические узлы не увеличены.

Предположительный диагноз?

Какие дополнительные исследования позволят уточнить диагноз?

Какие документы необходимо заполнить?

Ответ № 8:

Предположительно рак легкого. Дополнительно –– обзорная рентгенограмма в 2-х проекциях, томограма гудной клетки, трахеобронхосопия с биопсией, АОК, туберкулиновые пробы, УЗИ орг брюшной полости и лимф узлов шеи. Контрольная карта диспансерного наблюдения (онко), форма 030, мед карта амбулаторного бального форма 025, извещение впервые выявленного больного с злокачественной опухолью форма 090/у в трехдневный срок направляется  вонкодиспансер, онкокабинет по месту проживания.

Задача 9.

Больной К., 60 лет, осмотрен участковым терапевтом на дому. В течение последних суток отмечает резкое ухудшение самочувствия, проявляющееся в возникновении в течение дня длительных, плохо купируемых приступов удушья. В межприступный период одышка полностью не исчезает. Больного беспокоит приступообразный , мучительный сухой кашель с трудноотделямой мокротой. Больной находится в вынужденном положении (ортопноэ). Дыхание учащенное –– 36 в минуту, с участием вспомогательной дыхательной мускулатуры. Сухие свистящие хрипы слышны на расстоянии, определяется выраженный цианоз, при перкуссии–– коробочный звук, при аускультации –– в нижних отделах легких дыхание не прослушивается. Тоны сердца глухие, пульс 120 в мин. Больной самостоятельно в течение последних суток принимал сальбутамол по 4 дозы каждые 3–4 часа.

Ваш предположительный диагноз?

Назовите вероятные причины и механизмы ухудшения состояния?

Какова врачебная тактика участкового терапевта?

Задача 10.

На профосмотре у больного К., 42 года, слесаря-инструментальщика, на ЭКГвыявлен зубец Q шириной 0,08 сек в III, II и avF отведениях, отрицательный зубец Т в этих же отведениях, интервал ST во всех отведениях на изолинии. Год назаж ЭКГ была без изменений. Жалоб не предъявляет, в течение года ничем не болел. При объекитвном обследовании –– без особенностей.

Сформулируйте диагноз.

Какие дополнительные исследования позволят уточнить диагноз?

Определите тактику ведения пациента.