ЖКБ, хронический калькулезный холецистит (История болезни 45-летней пациентки)

Паспортная часть

ФИО:

Возраст: 45 лет;

Дом. адрес:

Профессия: завхоз;

Дата поступления: 27.03.03;

Дата выписки: 08.04.03;

Диагноз при поступлении: ЖКБ, калькулезный холецистит;

Диагноз клинический: ЖКБ, хронический калькулезный холецистит;

Диагноз при выписке: ЖКБ , хронический калькулезный холецистит;

Операция: холецистэктомия при помощи набора «Мини-ассистент».

Жалобы при поступлении

На чувство тяжести и постоянные ноющие боли в эпигастрии и правом подреберье, усиливающиеся после приема жирной пищи; приступы желчной колики (последний приступ – 20.03.03, желтухи не было); тошноту.

Anamnesis morbi

Считает себя больной в течение примерно 2-х лет, когда появились приступы острой боли в правом подреберье. Желтухи не было. Обратилась к врачу; после проведенного УЗИ были обнаружены камни в желчном пузыре, однако, по словам больной, ей об этом не сказали и она узнала об этом только недавно. На протяжении 2000-2002 гг. отмечала периодическое появление тянущих болей в правом подреберье и эпигастрии, гл. обр. после приема жирной пищи и физических нагрузок. Больная к врачу не обращалась, особенно сильные боли купировала приемом спазмолитиков. Также в течение этого периода периодически она отмечала тошноту и запоры, во время которых боль, как правило, усиливалась. Последнее обострение – в декабре 2002 г., когда появилась сильная некупируемая тянущая боль в правом подреберье и эпигастрии, тошнота. В январе 2003 г. больная обратилась к врачу в поликлинику, на основании проведенных обследований ей был выставлен предварительный диагноз – ЖКБ, калькулезный холецистит, больная была направлена на госпитализацию в ККБ№1. Поступила в 1 ХО 27.03.03.

Anamnesis vitae

Гепатит, туберкулез, онкологические, венерические заболевания – отрицает. Серьезных травм, операций – не было. Гемотрансфузий не было. В течение 10 лет – хронический гастрит, периодически беспокоят боли в эпигастрии, не связанные с приемом пищи.

Замужем; беременностей – 2, детей – 2. Последняя менструация – 19.03.03. – 4 дня, умеренная, безболезненная.

Наследственность не отягощена.

Вредных привычек нет.

Аллергологичекий анамнез не отягощен.

Анамнез ВТЭ

Больничный лист со дня поступления. За последние 12 мес. на б/листе не была.

Status praesens

Сознание ясное, положение активное, состояние удовлетворительное, телосложение нормостеническое.  Кожа смуглая, чистая, умеренной влажности. Конъюнктивы и слизистые оболочки полости рта розовые и чистые. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, равномерно. При пальпации периферические лимфоузлы не увеличены, безболезненны.  Щитовидная железа не видна и не пальпируется, при пальпации безболезненна. Молочные железы округлой формы, мягкие, симметричные; соски выстоят. Мышцы развиты симметрично, тонус достаточный. Уплотнений не обнаружено. Ощупывание и поколачивание болезненности не вызывает. Суставы – без видимой деформации, объем движений не ограничен.

Дыхательная система.

Дыхание через нос свободное, носовых кровотечений нет, голос ясный, громкий. Слизистые оболочки рта, носы чистые и розовые. Частота дыхательных движений 17 в мин. Грудная клетка имеет нормостеническую форму, грубых деформаций костей при осмотре не выявлено. Ключицы и лопатки симметрично расположены. Ритм правильный, глубина дыхания в пределах нормы. Западений межреберных мышц отсутствует. При пальпации грудная клетка безболезненна.  При сравнительной перкуссии легко выявляется ясный легочной звук. При топографической перкуссии – границы легких и подвижность легочного края в норме. При аускультации – дыхание везикулярное, патологических шумов нет. Бронхофония одинаковая на симметричных участках.

Сердечно–сосудистая система.

Сосуды шеи не изменены, видимой пульсации нет, расширения вен нет. Визуально область сердца не изменена. Сердечного горба нет. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1,5 см. кунтри от среднеключичной линии. Сердечный толчок отсутствует. Границы относительной и абсолютной сердечной тупости не расширены. Тоны сердца звучные, ритмичные, ясные. Число сердечных сокращений - 65/мин, хорошего наполнения, ритмичный. Артериальное давление 110/70 мм.рт.ст., одинаковое на обеих руках.

Система пищеварения.

Язык суховат, обложен у корня белым налетом. Сосочки сохранены. Зубы здоровые, зев чистый, розовый. Живот не увеличен. При пальпации – болезненность в правой подвздошной области и ниже пупка. Симптом Щеткина-Блюмберга  отрицательный.

Край печени не выходит за край реберной дуги. Мягкий, ровный, эластичный. Селезенка не пальпируется. Перкуторный звук над областью живота тимпанический. Размеры печени по Курлову 10*9*8. Длинник селезенки 8 см, поперечник 6см. 

Мочеполовая система.

Поясничная область не изменена. Симптом Пастернацкого отрицательный. Пальпация почек безболезнена. Почки не пальпируются. Пальпация мочеточниковых точек безболезненна.

Нервная система

Отклонений нет.

Дополнительные исследования.

1. Общий  анализ крови.

2.  Биохимический анализ крови: K – 4,4; Na – 143; Cl – 107; креатинин – 84; общий белок – 82,3;  билирубин общий – 18,5, прямой – 2,6; АЛТ – 17,7; АСТ – 26,0.

3.  ПО  - 1,1; фибриноген – 2,7.

Заключение по анализам крови:показатели не выходят за пределы физиологической нормы.

4.  Общий анализ мочи: количество – 130 мл., удельный вес – 1019, рН – 6,0, белок – отр., эритроциты – 0, лейкоциты – ед. п/з, эпителий плоский – 1-0-3.

5.  УЗИ: желчный пузырь – 5,0 х 2,3; стенки 0,3; в просвете конкременты d – 0,6-1,2 см. Заключение: эхопризнаки хронического калькулезного холецистита.

Обоснование диагноза

На основании жалоб (чувство тяжести и постоянные ноющие боли в эпигастрии и правом подреберье, усиливающиеся после приема жирной пищи; тошнота), данных анамнеза (болеет с 2000 года, периодические приступы болей в правом п/р после приема жирной пищи и нагрузок; в 2000-м году на УЗИ – камни желчного пузыря), осмотра (при пальпации – боль в правой подвздошной области) и данных УЗИ (желчный пузырь – 5,0 х 2,3; стенки 0,3; в просвете конкременты d – 0,6-1,2 см.; заключение: эхопризнаки хронического калькулезного холецистита) выставляется клинический