Дыхательный дистресс-синдром взрослых» («Шоковое легкое»)

МИНИСТЕРСТВО

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ.

КГМА

Кафедра внутренних болезней №2

РЕФЕРАТ:

«ДЫХАТЕЛЬНЫЙ ДИСТРЕСС-СИНДРОМ ВЗРОСЛЫХ» («ШОКОВОЕ ЛЕГКОЕ»)

Выполнил: студент 413 группы лечебного ф-та

Абрамов В. Г.

Красноярск

2000 год.

ВВЕДЕНИЕ.

Настоящая работа создана в рамках УИРС на кафедре внутренних болезней №2 (цикл ВПТ) и рассматривает некоторые  вопросы, касающиеся этиологии, патогенеза, диагностики, клиники и лечения т. н. «шокового легкого». При создании настоящей работы автор использовал научную и научно-популярную литературу, в том числе и периодическую  (список прилагается).

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ:

Респираторный дистресс-синдром взрослых (далее РДСВ) частое осложнение тяжелых травм (торакальных – в 90%, внеторакальных – до 70%), с высокой летальностью (до 50%). В связи  с ростом числа техногенных катастроф, диверсий, терактов, локальных конфликтов, ДТП, ухудшением криминогенной обстановки, усилением международной напряженности и т. д. следует прогнозировать соответственное учащение встречаемости данной патологии в практической деятельности врача (в т. ч. терапевта).

ПОНЯТИЕ «ШОКОВОЕ ЛЕГКОЕ»:

Шоковым легким называют патологию легких в шоковом состоянии (независимо от причины  шока).Синонимами данного понятия являются: отечный   ателектаз легкого,  посттравматический синдром влажного легкого, респираторный дистресс-синдром взрослых. .

ЭТИОЛОГИЯ:

РДСВ ассоциируется с: травмой, шоком, СДР, контузиями, сепсисом, обширными ожогами, утоплением, легочными эмболиями, интоксикациями, панкреатитом, массивной гемотрансфузией, радиоционными пневмонитами, тяжелыми легочными инфекциями и т.д.

ПАТОГЕНЕЗ:

Основными патогенетическими факторами РДСВ полагают:

1. Нарушение вентиляции легких (пневмоторакс, асфиксия, сдавление, обтурация и аспирация, мех. повреждение);

2. Активация ПОЛ, выделение протеаз и БАВ (гистамин,серотонин, брадикинин и т. д.), как следствие:

а) нарушение синтеза сурфактанта-процесса усугубления ателектаза и дальнейшее нарушение вентиляции легких;

б) повышение проницаемости альвеолокапиллярной мембраны с возникновением отека легких (важнейший элемент!!!), причем отек может возникать при нормальном гидростатическом давлении;

в) спазм бронхов и бронхиол, гиперсекреция слизи - отсюда усугубление ателектаза и т. д.;

г) т. н. «Обратный ДВС-синдром»- характеризуется начальной (приблизительно 6-ти часовой) гипокоагуляцией и последующей гиперкоагуляцией (3-5 суток). Образующиеся при этом внутрисосудистые свертки  нарушают микроциркуляцию, в т.ч. в  легких;

3. Нарушения со стороны нервной системы (обусловленные травмой, шоком, нарушением микроциркуляции, гипоксией и т. д.): патология дыхательного центра, нарушение деятельности вегетативной нервной системы, нарушение кашлевого рефлекса.

Свою роль могут играть также: эмболия сосудов легких  (жировая,  воздушная, микробная, тканевая и т. д.), повышение давления в легочных капиллярах (нейрососудистые реакции, сердечная недостаточность, чрезмерная трансфузия); посттрансфузионные реакции; снижение онкотического давления плазмы (чрезмерная трансфузия кристаллоидов); неадекватная ИВЛ (гипероксия и гипокапния).

          КЛИНИКА:

Выделяют 4 фазы РДСВ:

1-я  - (около 24 часов)- основное проявление –одышка;

2-я - (1-2дня) –нарастает гипоксемия, появляются рентгенологические симптомы ;

3-я  - развернутая картина с тяжелой гипоксемией ;

4-я  - терминальная стадия, - стойкая, упорная гипоксемия.

Течение РДСВ может быть индивидуально вариабельным. Жалобы могут быть неспецифичны: кашель, кровохаркание, затруднение дыхания, боль в грудной клетке и т. д. Тяжесть во многом обусловлена первопричинным поражением.

          ДИАГНОСТИКА:

РДСВ  дифференцируют с кардиогенным отеком легких.

Диагностические критерии:

1.Анамнез;

2.Острое начало;

3.Физикальные признаки уплотнения легочной ткани;

4.Рентгенологически: диф. инфильтрация легочной ткани («белое легкое», «вуаль»);

5.Снижение растяжимости легких, увеличение мертвого пространства;

6.Острая дыхательная недостаточность, гипоксемия (О2 50 мм. Рт. Ст.);

7.Дыхание клокочущее, в легких влажные хрипы, усиливающиеся при кашле;

8.Тахикардия, повышение пульсового давления, на ЭКГ  могут быть признаки перегрузки правых отделов сердца;

9.Белок альвеолярной жидкости / белок крови = 0,6;

10.Низкая эффективность диуретической терапии.

ЛЕЧЕНИЕ:

Лечение РДСВ сложное, комплексное, и осуществляется по следующим направлениям:

1.Активное лечение основного заболевания;

2.Восстановление проходимости дыхательных путей; если есть необходимость- герметизация грудной клетки, устранение флотации ребер; перевод на ИВЛ (с положительным давлением в конце вдоха, или непрерывным );

3.Применение ГКС;

4.Лечение ДВС-синдрома (антиагреганты, гепарин, ингибиторы ЦОГ и т. д.)

5.Трансфузии альбумина, др. препаратов, повышающих онкотическое давление плазмы;

6.Симптоматическая терапия.

Весьма перспективными являются методы экстракорпоральной детоксикации (гемосорбция, плазмосорбция, гемофильтрация), с целью элиминации БАВ, токсинов и т. д. Столь же интересен и метод экстракорпоральной мембранной оксигенации крови, вместо ИВЛ, что позволяет избежать токсического действия кислорода.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

1.  «Военно-полевая терапия», Гембицкий Е. В., Комаров Ф. И., М., 1983 г.

2.  «Патологическая физиология с основами клеточной и молекулярной патологии», Иванов В. В., Красноярск, 1994 г.

3.  «Патологическая физиология травмы и шока», Кулагин В. К., Ленингр. 1978 г.

4.  «Справочник терапевта». Под ред. Палеева Н. Р., М..,1998 г.

5.  «Шоковое легкое», Облывач А. В.; Хирургия, 1978 г., №7

6.  «Шоковое легкое», Чухриенко Н. Д.; Клиническая хирургия, 1980 г., №3

7.  «Шоковое легкое как осложнение закрытой травмы груди», Чухриенко Н. Д., Чухриенко  Д. П., Гавриленко А. И.; Клиническая хирургия, 1984 г., №10