Медицина \ Внутренние болезни

ИБС повторный трансмуральный переднеперегородочный и боковой стенки инфаркт миокарда (История болезни 70-летнего пациента), страница 4

30.08.01г.:

Сознание ясное, состояние средней тяжести, положение не активное, температура тела 36,60С.

Жалобы: интенсивные боли давящего характера за грудиной с иррадиацией в обе руки и шею, длящиеся около 2 часов, без видимой причины, одышка, потливость, головные боли, слабость.

При осмотре кожные покровы бледно-розового цвета, чистые.

При аускультации легких над симметричными участками грудной клетки на всем протяжении легочной ткани выслушивается жёсткое везикулярное дыхание. ЧДД -24 раз/мин.

При пальпации живот мягкий, незначительная болезненность над лоном.

Почки не пальпируются, безболезненны, симптом Пастернацкого отрицательный с обоих сторон.

Физиологические отправления в норме, мочеиспускание учащено.

Status localis: При аускультации сердца – тоны приглушенные, ритмичные, без патологических шумов. АД - 140/80, пульс - 70 уд/мин. Увеличение ОСТ влево, при осмотре области сердца ее изменений и видимой пульсации не обнаружено. Верхушечный толчок в норме.

ЭКГ: Ритм синусовый, ЧСС 68, обширные рубцовые изменения переднебоковой области. По сравнению с 31.07.01. динамика отрицательная, она может быть обусловлена повторным инфарктом миокарда.

31.08.01.г.:

Повторные приступы стенокардии утром и вечером, купировал НГ, одышка. Сердечные тоны ритмичные, ЧСС 65 уд/мин. АД 140/80. В лёгких хрипов нет. Отёков нет.

Лечение:

  1. Стол № 10.
  2. Режим постельный.
  3. Cardicet  0.06 1т*2р/д.
  4. Aspirini 0,25 0,5т*1р/д.
  5. Enalaprili 0,01 0,5т*2р/д.
  6. Hypofianidi 1,0 1т*2р/д.
  7. Phenosepani 0,1 1т*1р/д (вечером).
  8. ЭКГ.
  9. ОАК.
  10. ОАМ.
  11. БАК.
  12. RW.
  13. Кал на я/г.

Стол и режим – прежние.

Добавить:

12.09.01.г.:

НГ не пользовался, болей в сердце не было, сердечные тоны ритмичные, ЧСС 70, АД 110/80. В легких хрипов нет. Печень не увеличена. Отёков нет.

 17.09.01.г.:

Повторные приступы стенокардии, купировал НГ. Умеренная одышка. Сердечные тоны ритмичные. ЧСС 68. АД 115/70. В лёгких хрипов нет. Отёков нет.
  1. Sol.Heparini
  2. 50000ED п/к 4 р/д.
  3. KCl 4%- 30,0
  4. MgSO4 25%- 5,0 ml.
  5. Glukosae 5%- 200,0 В/В кап.
  6. ЭКГ на 2 ребра выше.

Лечение то же.

Добавить:

Curantili 0,025 1т*3р/д.

ЭПИКРИЗ.

70 лет. Находится в1кардиологическом отделении ГКБ №20 с 30.08.01 по поводу ангинозного синдрома: интенсивные боли давящего характера за грудиной с иррадиацией в обе руки и шею, длящиеся около 2 часов, без видимой причины, одышка, потливость, головные боли, слабость. В анамнезе перенесенный инфаркт миокарда.

При поступлении  состояние средней тяжести. При обследовании были выявлены следующие паталогии:

Ds: ИБС повторный трансмуральный  переднеперегородочный и боковой стенки инфаркт миокарда.

Осложнение: сердечная недостаточность 2а.

Фоновое заболевание:

Эссенциальная гипертония 2 ст.

Сопутствующие заболевания:

Хронический обструктивный бронхит, хронический холецистит.

В отделении проводилась адекватная терапия с назначениями:

1.  Стол № 10.

2.  Режим постельный.

3.  Cardicet  0.06 1т*2р/д.

4.  Sol.Heparini 50000ED п/к 4 р/д.

5.  Aspirini 0,25 0,5т*1р/д.

6.  Enalaprili 0,01 0,5т*2р/д.

7.  Hypofianidi 1,0 1т*2р/д.

8.  Phenosepani 0,1 1т*1р/д (вечером).

9.  KCl 4%- 30,0

10.  MgSO4 25%- 5,0 ml.

11.  Glukosae 5%- 200,0 В/В кап.

На фоне проводимой терапии состояние больного улучшается. Число ангинозных приступов и их интенсивность уменьшаются. Рекомендуется продолжение лекарственной терапии.

Скачать файл