Медицина \ Внутренние болезни

ИБС повторный трансмуральный переднеперегородочный и боковой стенки инфаркт миокарда (История болезни 70-летнего пациента), страница 3

Сознание ясное, интеллект сохранен, память хорошая. Сон не нарушен. Координация движений не нарушена. Зрение, слух, обоняние не изменены. Реакция зрачков на свет прямая, содружественная, живая. Коленные сухожильные рефлексы не нарушены, D=S.

ПРЕДСТАВЛЕНИЕ О БОЛЬНОМ.

Ведущим синдромом в клинике заболевания является ангинозный синдром: интенсивные боли давящего характера за грудиной с иррадиацией в обе руки и шею, длящиеся около 2 часов, без видимой причины, одышка, потливость, головные боли, слабость.

Наличие этого синдрома, а также перенесенный инфаркт миокарда, длительной гипертонии в анамнезе и данные ЭКГ при поступлении: подъём ST; позволяет поставить диагноз.

DS: повторный трансмуральный переднеперегородочный боковой стенки инфаркт миокарда.

 ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

1.  ЭКГ.

2.  Биохимический анализ крови:

Ø  Электролиты(Na, K).

Ø  Холестерин.

Ø  АсТ, АлТ.

Ø  Т-тропониновый комплекс.

Ø  КФК.

Ø  ЛДГ.

3.  ЭхоКГ

4.  Общий анализ крови.

5.  Коагулограмма.

6.  Сахар крови.

7.  Общий анализ мочи.

8.  Анализ крови на RW, ВИЧ.

9.  Анализ кала на яйца глист.

10.Флюрография.

                                  ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ

  1. Стол № 10.
  2. Режим постельный.
  3. Cardicet  0.06 1т*2р/д.
  4. Sol.Heparini 50000ED п/к 4 р/д.
  5. Aspirini 0,25 0,5т*1р/д.
  6. Enalaprili 0,01 0,5т*2р/д.
  7. Hypofianidi 1,0 1т*2р/д.
  8. Phenosepani 0,1 1т*1р/д (вечером).
  9. KCl 4%- 30,0
  10. MgSO4 25%- 5,0 ml.
  11. Glukosae 5%- 200,0 В/В кап.

 ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1)Общий анализ крови (18.05):

НВ - 136 г/л

Эритроциты – 4,5х1012  мкл

Лейкоциты - 5,0х109 мкл

П - 3%

Э - 6%

С - 55%

Л - 28%

М - 8%

Тромбоциты – 270х10мкл

СОЭ - 7 мм/час

2)Биохимический анализ крови (11.05):

Общий белок - 84 г/л

Мочевина – 6,2 ммоль/л

Билирубин – 12,0 ммоль/л

Калий – 4,4 ммоль/л

Натрий – 140 ммоль/л

ХС- 4,6 ммоль/л

B- липопротеиды 37 ед.

АсТ- 0,23 ммоль/л.

АлТ- 0,36 ммоль/л.

3)Сахар крови – 4,4 ммоль/л

4) Коагулограмма (11.05):

ПТИ – 16’

ПИ – 100%

Фибриноген – 6.6 г/л.

Этаноловый тест „+“.

5)Анализ мочи (18.05):

Количество:              40 мл                                   

Цвет:                          с\желтый                                   

Удельн.вес:               1009                                     

Прозрачность:           прозрачная                          

Белок:                         39 ммоль/л.                    

Лейкоциты:                2 - 3 в п/з

Эритроциты:              нет

Эпителий плоский:    1-2 в п/з

Сахар „-“

pH - 6                      

6) RW „-“.

7) Кал на я/глист „-“.

ДИАГНОЗ

На основании полученных данных инструментального обследования больного можно поставить окончательный диагноз.

DS: ИБС, повторный трансмуральный переднеперегородочный боковой стенки инфаркт миокарда.

 ДНЕВНИК

Скачать файл